医改新时代对医院绩效管理 “十大冲击和挑战”

誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方

加强公立医院党的建设工作、加强公立医院领导人员管理、加强公立医院绩效考核、加快医保DRG支付制度改革，“四轮驱动”医改新时代到来，对公立医院绩效管理带来 “十大冲击和挑战”。

1、“四轮驱动”医改新时代

1.1一轮：加强公立医院党的建设工作

2018中共中央办公厅印发《关于加强公立医院党的建设工作的意见》明确规定，公立医院实行党委领导下的院长负责制。医改新时代赋予党组织更大的责任，党组织要发挥“把方向、管大局、作决策、促改革、保落实”的领导作用，贯彻落实党的基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实党的卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施，坚持公立医院公益性，确保医院改革发展正确方向，为医改保驾护航。

1.2一轮：强化公立医院领导人员管理

2017年中组部等印发《公立医院领导人员管理暂行办法》指出，对公立医院领导班子和领导人员实行年度考核和任期考核。考核评价应当以任期目标为依据，以日常管理为基础，以公益性为导向，注重工作实绩和社会效益，注意与公立医院绩效评价工作相衔接，防止逐利倾向。考核评价结果应当以适当方式向领导班子和领导人员反馈，并作为领导班子建设和领导人员选拔任用、培养教育、管理监督、激励约束等的重要依据。结合考核情况合理确定绩效工资水平，使其收入与履职情况和医院发展相联系，与本院职工的平均收入保持合理水平。严禁将领导人员收入与医院经济收入直接挂钩。

1.3一轮：加强公立医院绩效考核

国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》明确提出，通过绩效考核，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升，促进公立医院综合改革政策落地见效。各地要建立绩效考核信息和结果部门共享机制，形成部门工作合力，强化绩效考核结果应用，将绩效考核结果作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整的重要依据，同时与医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设以及各项评优评先工作紧密结合。绩效考核结果作为选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要参考。国办发〔2019〕28号《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》明确提出，二级公立医院绩效考核年度即将发布实施。政府构建了全面的公立医院绩效考核体系，倒逼医院“公益性”回归。

1.4一轮：加快医保DRG支付制度改革。

随着国家医保局无论是抗癌药扩容及国谈降价，还是4+7统一采购招标，医保战略性购买发力。特别是全国4+26共30个市地国家医保DRGs试点全面启动， 基于价值医疗驱的医疗支付制度改革，成为医改新时代的“主旋律”。按DRGs收付费，是基于医保基金大盘，从医院“点菜”医保“买单”的“后付费”医保付费模式，转型为医保“打包”的“预付费”医保付费模式。 DRGs收付费制度改革，已经影响到医院、科室和个人的“钞票”，对医院绩效带来了较大的冲击，

2、对医院绩效管理的“十大冲击和挑战”

新医改“立柱架樑”大正方针已定，医院不可更改只有顺应大趋势，对医院传统的绩效管理模式带来重大的挑战，提出了“十大冲击和挑战”。

2.1指导思想的挑战

传统的医院绩效管理指导思想，更多的关注“以医疗为中心”，倡导的是“多收多得”或“多做项目多得”，对追求“粗放式规模收入增长模式” 提出了重大“挑战”。

应对之策：新医改时代，医院绩效管理指导思想必须从“以医疗为中心”向一切围绕“以人民健康为中心” 转型，从“粗放式规模增长模式”向“内涵质量效益型增长模式”转型。

2.2基本原则的挑战

传统的医院绩效管理的基本原则，更多倡导的“效率优先”和“多劳多得”，其次是“兼顾公平”和“优绩优酬”，由于效率和多老体现的表象很多靠“收入”，由于学科差异、收费价格不合理等因素，导致内部分配严重不公，“换贫富患不均”已经影响到内部的和谐稳定，缺乏科学合理的优绩的评价工具，导致优绩优酬体现不足。如何界定“多劳”，多老的标准是什么？效率的内涵如何确定，效益、效能、效果如何全面体现？优绩的如何界定？公平如何兼顾？医改新时代对医院绩效管理的基本原则提出了严峻的挑战。

应对之策：医改新时代，多劳的标准需要评价测定，单一按照收入或项目多少的界定面临冲击，需要从多劳多得向优绩优酬转型，优绩的标准体现在岗位工作量、医疗质量、医德医风、病人满意度多维度。

2.3绩效预算总额管理的挑战

传统的绩效工资按照收支结余系数提成没有预算总控约束，医院自主决定发放绩效，赚钱可以多发，亏钱也可以发，发多发少医院自主性较大，没有政府考核管控。医改新时代，实行工资总额管理，工资总额取决于对医院绩效考核的结果而定，对医院绩效预算管理“挑战大增”。

应对策略：“两个允许”明确要求，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。随着公立医院绩效考核体系的建立，绩效考核结果与工资总额关联，要创造性落实“两个允许”，通过精细化管理提高运营效益，切实提高医务人员待遇。

2.4内部分配关系的挑战

传统的绩效工资分配，医生、护理、医技、医辅、行政、后勤分配关系,由于缺乏合理的评价，民主参与不够，导致绩效分配关系失调，引发矛盾冲突高发。医改新时代，明确提出建立合理的内部分配关系，对目前绩效分配不合理改进提出了较大的挑战。

应对之策：绩效敏感度高、关注性强，涉及到每个员工的切身利益，合理的内部分配关系，影响到医院的和谐稳定。因此内部分配关系需要通过科室价值、岗位价值、个人资历系数、三定方案编制人员合理性配置、贡献度等，建立公平性预算分配模型，确定绩效标杆。

 2.5 不与收入挂钩的挑战

传统的绩效工资，几乎很少与收入脱钩，医院成本推动消化压力，或多或少都直接或间接与收入挂钩，“九不准”一系列医改新政令箭高悬严禁个人收入与医疗收入挂钩，对医院如何规避不与收入挂钩提出严峻挑战。

应对之策：绩效实行积分管理，既规避政策风险，也符合医疗行业特点。

2.6绩效核算方法的挑战

传统绩效工资核算，一般按照收支结余提成，或则按照项目点值计算，面对外部绩效考核及医保DRG付费制度改革，对激励增收结果医保不买单导致不增效的绩效方案，绩效考核也不符合要求，对绩效核算方法提出了严峻挑战。

应对之策：按照业务量积分、医疗项目技术难度系数积分、DRG病种风险难度积分、成本控制积分，多维度均衡发展，激励内涵质量效益提升。

2.7绩效考核方法的挑战

传统的绩效方案，过多的侧重核算，绩效考核体系还不完善，无法适应政府对医院的绩效考核，内部绩效考核与外部绩效考核无法有效关联，对内部绩效考核方法改进提升提出挑战。

应对之策：适应政府对医院绩效考核框架， 选择关键KPI定量绩效考核指标，与内部绩效考核直接关联，分解落实到相关科室，通过绩效考核指挥棒优化提升。

2.8二次分配的挑战

传统的绩效方案，基于院科两级核算分配，赋予科室自主分配权，由于顶层设计问题，科主任参与科室分配，既当运动员又当裁判员，内部考核公平导致二次分配问题百出，直接影响医务人员工作积极性。医改新时代，需要发挥科主任 “承上启下”中枢纽带作用，对二次分配“效率优先、兼顾公平”提出了较大的挑战。

应对之策：顶层设计科室负责人管理绩效，与科室业绩关联，不参与科室绩效二次分配，强化科主任目标管理考核，实现预算绩效一体化目标，突破政策棚架难题。院级层面设计关键个人绩效激励指标向主诊医师倾斜。

2.9目标预算梯度激励的挑战

传统的绩效方案，与医院目标管理衔接不紧密，容易导致偏离医院目标，不能与预算一体化。医院面对外部绩效考核，需要把目标任务分解落实到科室，建立预算绩效预算一体化管理体系，按照实现目标的程度，绩效采取梯度激励，充分激发调动积极性。

应对之策：目标管理是绩效管理的出发点和最后的落脚点，建立目标管理的梯度激励制度，实现卓越目标高激励、达到优秀目标中激励、不达目标低激励。

2.10提质增效的挑战

传统的绩效方案，导向是增收追求粗放收入增长，侧重成本核算不是成本控制，面对医保付费制度改革，原来许多收益部分变成成本。医改新时代，内部绩效如何发挥指挥棒作用，加大“增量、提质、降本、增效”绩效激励，倒逼医院走内涵质量效益提升之路提出新挑战。

应对之策：增量激励，加大向符合医院定位的关键学科患者门诊增量、高级别手术增量、日间手术增量绩效激励；提质激励，主要加大向DRG权重和CMI激励，向医疗服务收入激励倾斜；降本激励，主要是向加强成本控制内涵质量效益提升激励倾斜；通过“增量、提质、降本”提高运营效益，提高员工的待遇。

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