浅谈乡镇卫生院的规范化建设——兼评某省《乡镇卫生院技术等级认定标准》

【按语】笔者这篇文章成文于2011年，首发于《中国实用乡村医生杂志》，辑录于《农村卫生思考》一书。文章难能可贵的是，很多年前，笔者就呼吁重视乡镇卫生院的医疗服务能力建设问题，直到去年，国家卫健委才提出在全国同步开展“优质服务基层行”活动，今年又提出“社区医院建设”，然而已经被折腾得半死不活的乡镇卫生院要重新恢复活力，谈何容易，只希望用上5-10年的努力，但……

摘  要：乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽，其建设质量至关重要。当前，在卫生院建设过程中存在弱化基本医疗服务、评价标准不客观、投资政策偏差、绩效考核不被重视等一些不容忽视的问题，值得各级关注。本文就存在的几个重要问题进行了提醒，希望能够引起有关部门的重视。

关键词：乡镇卫生院；规范化建设；技术等级；认定标准

乡镇卫生院在我国医疗卫生机构中占有较大比重，是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽，为保障农村居民健康发挥着不可替代的重要作用。因此，其建设的质量至关重要。而规划、评审这些指导性标准又直接决定着卫生院发展的走向，而一些“技术等级认定标准”，对卫生院规范化建设是否具有好的指导作用，能否顺利实施值得商榷。

1   乡镇卫生院规范化建设至关重要

1.1  能否解决群众看病难、看病贵问题，卫生院当担要责 新医改的现实需要就是解决群众的看病难、看病贵问题。而难与贵的问题却发生在大医院，表现在农村居民看不上病和看不起病，同时由于基层医疗服务能力不足也出现看不好病（一般病、常见病），这些问题归根到底是乡镇卫生院的服务能力严重地满足不了当地居民的就医需求，因此新医改能否成功，一个十分重要的指标就看老百姓难与贵的问题能否较好的得到解决，而这些，乡镇卫生院建设至关重要。

1.2 当前不少地方乡镇卫生院的功能发生不当偏离，基本医疗服务弱化应当引起重视  实际上，新医改之后，一些地方当政者对卫生院的认识出现偏差，将卫生院三大职能，即公共卫生服务、基本医疗服务和村卫生室管理，简单地理解为“公共卫生服务”一个方面，弱化了基本医疗服务，致使本来可以、应该在乡镇卫生院解决的常见病、多发病被逐级上推，表现在县级医院、城市医院人满为患，假象爆满。进而出现县级医院、城市医院盲目扩张。当然除了认识偏差之外，医疗执业环境恶劣、县域医疗机构合理规划、乡镇卫生院规范化建设等也存在一些问题。

1.3  《乡镇卫生院管理办法》需要细则  正是基于这种现实需要，2011年7月，卫生部、发改委、财政部、人社部、农业部等5部委联合印发了《乡镇卫生院管理办法（试行）》。这是自1978年以来国家对乡镇卫生院管理作出的又一次重要政策调整和重大政策举措。但由于我国幅员辽阔，经济发展、自然环境、经济状况等方面差异较大，在具体实施中需要各地制定具体的实施细则。

2   区域医疗机构设置规划应当重视乡镇卫生院

2.1  县级医院野性扩张当止  当前由于区域医疗机构规划缺乏，特别是规划缺乏约束力，地方主要领导权力过大、重大决策没有章法、建设规划审批不严谨，县级医院病员爆满“假象”被错误解读，加之不准确的政绩观引导，致使县级医院扩张呈现出一种野性，全然不顾市场需求量、技术支撑能力等外因制约，因此继续制止。

2.2  枢纽应该加强  我国长期以来形成的一直坚持的农村医疗卫生的服务体系是县乡村三级网络，这是一个基本框架。但在具体实施过程中，随着交通状况的改善、农村移民安置、农村校点撤并、农民进城等人口迁移、行政机构撤并等因素，各地应根据当地实际，科学制定县域医疗卫生机构设置规划，在贫困地区探索四级医疗服务网络，即形成县级医院为龙头，中心卫生院为枢纽、一般卫生院为骨干、村卫生室为基础的医疗卫生服务四级网络，特别要加强中心卫生院建设，充分发挥其辐射带动、聚拢人才、技术指导等作用，把应当在卫生院看的病留在卫生院，减轻上级医院的压力，各干各的事，功能归位。

3  乡镇卫生院规范化建设中应当注意的几个问题

“评审”是乡镇卫生院规范化建设有效而极其重要的推动力量。然而《标准》和政策如何制定则格外重要，因为它们是指挥棒。

3.1  定位要准确  按照《乡镇卫生院管理办法（试行）》规定，我国乡镇卫生院分中心卫生院和一般卫生院。因此，我们认为在乡镇卫生院技术等级认定过程中没有必要分为甲、乙、丙，就分中心和一般即可，把中心搞大，一般搞精。而且分甲乙丙也不符合《医院评审暂行办法》。在2011年9月21日卫生部发布的《医院评审暂行办法》第三十四条规定，“各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格”，并没有甲级、乙级、丙级这种说法。也不符合该省卫生厅2006年12月29日制定的《医疗机构等级评审（复审）试行办法》，“医疗机构分三级五等。即按其规模功能分为三级、二级、一级，二、三级各分甲、乙两等”之规定。

3.2  标准要科学  详阅某省的《乡镇卫生院技术等级认定标准》（以下简称《标准》）发现不少地方值得商榷。

3.2.1  医疗服务功能和任务“定位”不准    在《标准》一、“功能与任务”（二）医疗服务项下，有三个分项。一是“提供基本医疗服务”，要求“乙级”“住院人数不低于辖区总住院人数的10%”，“甲级”“住院人数不低于辖区总住院人数的15%”。如果按照这一标准，要达到90%以上病人在县域内住院，县级医疗机构必须承担80%的县域病员收治任务，这可能吗？二是“开展专科医疗卫生服务”，后面具体要求是“开展辖区康复医疗、护理、老年保健、精神卫生服务”，我认为这里提“专科”不妥，“基本医疗卫生服务”本身不应该包括“专科”，应该改“专科”为“康复”或将“专科医疗”改为“健康管理”。三是“积极开展巡回医疗和出诊服务”，据我了解，乡镇卫生院开展巡回医疗，群众认可度不高，也很少有开展的，因此不如删掉的好。

3.2.2  编制多少才合适  按照《标准》规定，“人员总数不少于辖区户籍人口的1.2‰”，同时要求“每病床配备卫生技术人员不少于1.4人”，“至少每万人配备防疫人员1.5人，妇幼保健人员1人，公卫人员不少于2人”。我们就以一个辖2.5人口的镇计算，卫生院可以编制30人，防疫、妇幼共计2.5×2.5=6.25人，应该编7人。按照要求“设有财务科，并有专职财会人员”，会计、出纳分开，至少2人。再除过院长、副院长等行政管理人员，还要求“每年培训不少于10人”，可在临床岗位工作的就不多了。而且按照每病床配备卫生技术人员不少于1.4计算，这个镇卫生院最多只能设置20张床，而“甲级”的床位应该在30-99张之间，因此，我们觉得“甲级”或者“中心”卫生院的“辖区”应该包括“被辐射的镇”，这样进行编制和床位设置。

3.2.3  科室设置竟然没有“全科医疗”  按照《标准》，甲级卫生院的行政科室要设医务科、护理部、质控科等，临床科室应设预防接种门诊、急诊（急救）室、内科、外科、妇（产）科、儿科、公共卫生科、中医科、五官科，而且急诊、内、外、妇科必须为独立科室，医技科室设有药房、化验室、X光室、超声、心电诊断室、治疗室、处置室、消毒供应室、手术室、产房、胃镜室。就这些，乙级医院也要设，我们担心，一是有没有必要，二是有没有人，三是竟然没有全科医疗。

3.2.4  医疗质量指标混乱、不客观 《标准》中涉及的医疗质量指标很多，很难量化评价。而且还有一些指标前后不一致，如住院病历，一会儿提“合格率”，一会儿提“甲级率”，而对于什么是“合格病历”，从来没有“评价标准”；再比如，处方质量，《标准》一直提到的是“合格率”，而按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》规定，处方点评结果分为合理处方和不合理处方，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。而且对什么是不规范处方、用药不适宜处方、超常处方都有明确规定，根本没有“不合格处方”的规定，因此处方合格率显然也无法评价。而且还提出处方合格率要达到90%以上，甲级达到98%以上。

3.3  国家投资政策要调整  为什么会出现地方上规划那么多的“中心卫生院”，导致“中心”过多过乱，起不到“中心”作用，甚至出现只有“中心”没有周边，也就是“中心卫生院”只管自己一家的情形，一个很重要的原因是国家“投资政策”的问题。因为国家投资时总是以是不是“中心”或“甲级”来决定投资规模，多中心也就造成了投资是“撒胡椒面式”的。

3.4  院长很重要  我国前总理朱镕基先生曾经说过，“要搞好一家企业不容易，而要搞死一家企业只要有一个人就够了”，说明“一把手”很关键。而且，越大的单位要成功靠团队，而越小的单位，一把手个人就是决定因素。对于乡镇卫生院来讲，院长就显得极其重要，因此在卫生院院长的选拔、培养、和管理方面，当权者一定要用心，不可小视。

3.5  绩效管理应当得到充分重视，给予高权重  在《乡镇卫生院管理办法（试行）》里面，专列第七章论述“绩效管理”，可见它的重要。从当前乡镇卫生院存在的很多问题看，根源似乎也在“绩效管理”。如留不住人、住院楼空了，出现“一个人的卫生院”等等。而这个总分值1000分的《标准》中仅仅给了“分配制度改革”4分，似乎过于吝啬。