“心肌病超声诊断”系列：应激性心肌病的临床和超声表现

首期邀请华医心诚医生集团诚邀专家孔令秋博士讲解“心肌病超声诊断”系列课程。

本期继续分享“心肌病超声诊断”系列课程第七讲《手把手教你应激性心肌病（TTC）的超声心动图检查》的第三节《TTC的临床和超声表现》。

华医心诚医生集团孔令秋：应激性心肌病的临床和超声表现

本节课同步字幕：

一、临床表现

临床表现其实和心肌梗死有高度的重叠性。

• 突发心前区的疼痛，类似于急性冠脉综合征、心梗、濒死样改变，也可以表现为背部疼痛等。

• 急性阶段可以出现急性肺水肿、心源性休克、呼吸衰竭、心律失常、高度心室反应、左心室血栓形成。

• 同时短暂性脑缺血发作、脑梗、肾梗，有时候可以有致命性的心脏破裂。

所以该病的表现和心肌梗死比较类似。在诊断过程中只靠症状往往不能做出合适的诊断，更多的还是依靠回顾性的诊断。能够恢复，才诊断为TTC；不能恢复，考虑其他疾病。

二、心电图表现

心电图在该病的诊断中确实起到非常关键的作用，它的表现也和心肌梗死有高度的重叠，包括ST段抬高、T波倒置、病理性Q波、QT间期延长、肢体导联低电压、其它一些改变等。

1ST段抬高

例如：20多岁的女性患者，V2、V3、V4导联出现了明显的ST段抬高。

• 一般发生在急性期（1~48h，发生率81%），在出现症状后的4~24h。

• 绝大多数患者可以出现胸前导联的ST段抬高，而不是其他的ST段抬高。

• 抬高幅度一般是2~3mV，最高时可达到（6.44±4.69）mV。

• 一些患者ST段抬高和ST段压低是交替出现的。

2T波倒置

T波倒置可能是恢复期的改变，多发生于急性期和亚急性期，一般是ST段抬高后的2~18天，倒置的导联和抬高的导联一般是对应的。

上述患者恢复期的心电图表现，出现了T波的倒置。这 和心肌梗死的T波倒置不一样，为什么？因为它的升支、降支不是那么对称，而且还有明显的QT间期的延长，这是恢复期心电图的一个典型特征。

3病理性Q波

一般在V2、V3、V4导联出现病理性Q波，同时伴有QT间期的延长。上述病人T波倒置时伴有明显的QT间期的延长。

心电图动态演变的过程

可以看到在12h、24h、48h、72h、一周、两周和一个月之后的心电图改变。从ST段抬高到T波倒置，还可以出现再发病再抬高，最后可以完全恢复正常，这就是心电图的动态演变过程。和心肌梗死里的演变不一样，因为心肌梗死的心电图演变完之后就不会再恢复正常，而这个是可以恢复正常的。

三、超声心动图表现

1、二维超声

二维超声显示心尖处有一个囊状的气球样的突出，收缩期时呈矛盾运动。

• 左图为心包开窗术后的病例，在手术中做食道超声就可以看到心尖处明显是往外凸的。

• 中间是一个急性胰腺炎的病人，心尖处也是明显的变薄、突出，类似室壁瘤的改变。

• 右图的患者是由情绪诱发的，可以看到非常典型的心尖球形样的改变，左心室基底段的运动幅度是代偿性的增高，所以这类患者瘤颈的脖子会非常的窄，可能会发生左心室流出道的梗阻。

2、多普勒超声

急性期 恢复期

急性期的E峰和A峰还是正的，二尖瓣前向血流频谱是正的，但是组织多普勒可以看出E峰已经明显小于A峰，已经出现了收缩功能不全。

但是到恢复期时，反而出现了假性正常化，E峰明显大于A峰，所以到底是假性正常化还是其他的，是存在一定争议的。有些人认为是心脏功能恢复了，但如果是心脏功能恢复的话，恢复期的E峰反而变小了，也不好解释的。

患者左心室基底段收缩明显是增强的，所以可能会出现流出道的梗阻。该病人的流出道明显有梗阻，室间隔和二尖瓣前瓣出现了SAM现象，前向血流也明显加速（3米多），频谱可以看到血流也是明显变化了。

还可以看到瓣膜的返流。因为急性的收缩，心尖收缩明显减弱，基底段明显增强，所以可能会出现心腔内压力的变化，导致瓣膜关闭不全。急性期的二尖瓣中度返流，恢复期时瓣膜返流明显好转。

除此之外，我们还可以使用多普勒超声来看冠脉的灌注，但仅作为基本的观察。上图中冠脉近端和远端血流速度基本还是比较接近的，然后这个看起来比较低，但是我们做了腺苷实验之后，灌注还是非常好，所以患者一般没有冠脉狭窄，可能只是存在冠脉的痉挛，但一般是通过冠脉造影来进行诊断，超声可能是作为研究性的、探索性的检查。

3、三维超声、造影超声心动图

三维超声不仅可以看到心尖球形样变的立体形态，还可以看到类似于章鱼瓶的改变，还可以画出每个节段的运动曲线，比如哪个节段运动比较低等。

除此之外，还可以结合超声造影。左心室造影显示基底段收缩明显好、心尖段明显变薄、有无突出的改变。

心脏超声造影比普通超声更敏感。

四、并发症

这类患者的临床经过可以是良性的，也可以是恶性的。

也可以出现类似于心肌梗死的一些机械并发症，比如急性的一些并发症，包括右室受累、急性心衰、流出道梗阻、二尖瓣关闭不全、心源性休克、血栓、心包填塞、室壁破裂等。虽然室壁破裂的发生率<1%，但这类患者还是可以出现室壁破裂。室壁破裂的风险可能是由于心肌细胞的坏死，所以这类患者和心梗间的关系是存在一定争议的，有的医生认为它就是一种心肌梗死。

未完待续 敬请期待

审校：张晓冬┆编辑：徐凌一┆来源：心诚学院