医改10年回望之乡村系列⑫ 丨 补助资金“延迟”拨付是村医最大伤痛

此起彼伏的村医集体辞职，我们绝不能简单理解为补助延迟拨付那么简单，那么到底是什么原因导致了村医队伍不稳定和后继无人，青黄不接呢？补助资金被“延迟”拨付是村医最大的伤痛。

本文来源：诊锁界

作者：徐毓才

▌一、政府说的延迟，实际上就是村医理解的被克扣

2019年7月初，一张河南省通许县“朱砂镇全体乡村医生辞职报告”在网上流传。此后，全国很多地方陆陆续续出现了多起村医集体辞职事件。说实话，用“辞职”来谈“村医”“停工”本身就不是很合适，因为村医并没有真正意义上的“职”，也就无所谓“辞职”。

这张辞职报告说：全镇36位村医集体请辞是因为“工作压力越来越大；上级拨款越来越多，到村医手里的钱却越来越少，工资发放不到位，上级层层克扣，现在村医已经生活不能自理”。能够证明这报告是真实意思表达的是刺眼的36个鲜红的手指印。

然而比这36个红手印更刺眼的是7月8日，通许县人民政府发布的调查结果。在这个短短500多字调查结果涉及问题事实的部分，出现了6处“不存在”字样。通许县政府认为，朱砂镇全体村医反映的“报新农合要扣30%的报账款，5%的保证金”问题，不存在；“基本药物价格成倍加价”问题，不存在；“国家基本公共卫生服务工作年年加码，村医工作不堪重负”的问题，不存在；“一般诊疗费，基药补助，村卫生室补贴都没有”等问题，不存在。

中国之声怒而发问：网上河南通许村医集体辞职事件，谁在说谎？

幸好，县政府公布的结果还有一条，就是：县有关部门在拨付基本公共卫生服务项目补助等资金方面存在迟延，影响了基层卫生工作的顺利开展。

而对于这里的资金拨付延迟，通常就是村医理解的被克扣。因为，也许不这么采取办法索要，可能就拿不到。

如今，人们最最担心的是：“风暴”过后是否依然归于死寂？

尽管最近，全国人大常委会已经完成对《基本医疗卫生与健康促进法》的第三次审议，拟将“强基层”内容增加进去，基本公共卫生服务补助、乡村医生养老可能会以法律形式予以保障，然而能不能真正落实到位仍然不可预知。

但可以预见的是，如果我们不能从根本上把乡村医生问题解决好，也许今后就不会再有集体辞职事件了，代之而是的可能会是乡村医生陆陆续续的离开。何以见得？让我们密切关注每年广泛发布的年度统计公报之村卫生室数和村医数变化。

▌二、村医补助不能及时足额到位是一个长期问题

2月14日，本来是一个浪漫的节日。然而2017年这一天，对于广西省恭城县的村医，却没有闲心去浪漫。他们不得不为了自己的生计走上街头，“散步”到县卫计局讨要自己被长期克扣的基本公共卫生服务补助。据说，这种集体上街也是不得已而为之，为了公卫补助，他们曾多次讨要无果，才出此下策。

不论如何，此类网络时而曝光的村医集体“散步”事件，从诉求看，村医补助被克扣并不是一时一地的偶发事件。

那么为什么会出现此类共性问题而被有关部门置之不理而长期得不到很好解决呢？为什么没有人关注？到底是谁应该去关注？

2015年1月19日，李克强总理主持召开国务院常务会。会议认为，乡村医生是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”。加强乡村医生队伍建设，提升医疗技能，关心他们的生活和成长，对于促进基本公共卫生服务均等化和社会公平，让农村居民获得便捷、价廉、安全的基本医疗服务，具有重要意义。

2015年3月，《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》印发。意见不但要求切实落实乡村医生多渠道补偿政策，而且要求各地要切实维护乡村医生的合法权益，严禁以任何名义向乡村医生收取、摊派国家规定之外的费用。各级财政要及时足额下拨乡村医生队伍建设相关经费，确保专款专用，不得截留、挪用、挤占。各地和有关部门要建立督查和通报机制，确保乡村医生相关政策得到落实。

由此可见，地方政府财政、卫健等部门对于乡村医生队伍建设相关经费专款专用，不得截留、挪用、挤占有督查职责。问题是，如果财政、卫健部门，甚至更上层次的人员失职失责呢？

▌三、补助能不能到位直接关系工作质量

2009年7月，卫生部、财政部和国家人口和计划生育委员会联合印发了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），安排了9项基本公共卫生服务项目。

2011年起，国家人均基本公共卫生服务经费标准由每年15元提高至25元，项目也随之增加到11项。此后，服务资金逐年增加，从2011年的25 元提高至2016 年的45 元。

2016年5月，国务院医改办、国家卫生计生委等七部门，根据各地探索实践，出台了推进家庭医生签约服务指导意见的通知（国医改办发〔2016〕1号），这是我国第一份关于家庭医生签约服务的指导性文件。

文件提出家医签约的主要目标是到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

文件要求合理确定签约服务费。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。具体标准和分担比例由各地根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。签约服务中的基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。

2017年2月，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，包括 12 项内容。

2017年年末，一场大面积流感挤爆了大医院，也暴露了家庭医生签约服务的脆弱。

于是，2018年的家庭医生签约服务工作就不在追求签约率，明确要求各地要结合服务能力及资源配置情况，实事求是、科学合理确定签约服务的工作目标。在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。不要盲目追求签约率，不要层层加码，同时要采取措施避免签约服务数量下滑。进一步强调 完善落实签约服务的保障政策，包括①按照“两个允许”要求，合理核定基层医疗卫生机构绩效工资总量和水平，要向服务优质高效、群众满意度高、功能任务发挥好的基层医疗卫生机构倾斜。

有条件的地方在绩效工资内部分配时设立全科医生津贴项目，在绩效工资中单列。②合理确定签约服务费。各地要明确签约服务费标准，根据签约服务人数按年收取服务费。签约服务费由医保基金、基本公共卫生经费和签约居民付费等分担。③完善医保支撑政策。④推进服务价格调整。合理调整签约服务有关项目价格，特别是增补和调整充分体现家庭医生团队成员技术劳务价值的巡诊、家庭病床、家庭护理等服务项目价格。同时要求加强签约服务的考核与评价。2019年的家庭医生签约服务工作，国家卫健委提出了一个新思路，核心是促进签约服务提质增效，具体一是继续巩固工作成果，二是重点提升基层医疗服务能力，三是着力提高签约居民感受度，四是持续做好建档立卡贫困人口签约服务。

尽管在基本公共卫生服务方面，服务规范不断更新，也推出了家庭医生签约服务模式，但一个最根本的问题还是必须将补助经费及时足额补助到位。

反思为什么家庭医生签约服务做不实？在决策正确、任务合理合情的情况下，最根本的原因就是补助政策没落实，这也是引发乡村医生集体辞职的直接原因，毕竟民以食为天嘛！何况，乡村医生本来就是靠服务补助来养家糊口的，如果这口粮长期不能得到，肯定会让他们陷入生活困顿，引发群体事件。只给安排干活不给吃饭钱，就是耍流氓。

▌四、对村医未来发展趋势的预判

从目前国家及各地对乡村医生集体辞职事件的反映看，存在不少问题。总体上，动作很积极，措施也务实，但并没有触及事件的本质。从国家层面，一方面要求各地迅速开展调查，清理补助资金不到位问题，并及时上报情况，另一方面，在《基本医疗卫生与健康促进法》第三次审定过程中也增加了强基层内容，听说把乡村医生养老、补助政策落实以法的形式固定了下来，在医务人员下不去，解决基层缺人问题是，有人提出强制大医院医生在晋升副高职称之前必须下基层服务不少于一年等，然而，事情是不是就能得到彻底解决，恐怕不能那么乐观。

在地方层面，一些省级卫生健康行政部门也积极采取行动，甘肃省卫生健康委员印发了《关于进一步落实好村医职责和待遇有关政策的通知》。广西恭城县卫健局下发了《恭城瑶族自治县2019年村卫生室基本公共卫生服务绩效考核方案（试行）》，对村医该拿多少公卫补助、家庭医生签约经费，写得明明白白。

然而，从所有解决问题的思路和办法看，仍然停留在头痛医头脚痛医脚层面，并没有触及核心问题，因此也就难以做到“治病求本”。

基于此，笔者依然担心，风暴过后，依然一切如旧，恢复原样，而乡村医生也许就会死了心，如此也就不会再有类似的集体辞职，而是悄无声息的陆陆续续逃离，老的慢慢老去，走的悄悄离开，那么下一步也许就不是“百医驻村”，而是千医驻村、万医驻村了，随着一代又一代乡村医生的逝去，也许农村无医时代将很快到来。那时候，也许另一个农村诊所时代将出现，因为我们的政策总是在管制与放开之间摇摇摆摆。

作者：徐毓才