医疗案例丨术中病理怎么就成了损伤？医疗损害的类型

案情回放

2015年9月25日，商某因“间断右上腹痛半年，尿黄2月，加重1月”至中国人民解放军三〇二医院治疗，入院后行腹部超声、腹部MRI、电子胃镜、MPCP、腹部B超等相关化验检查。2015年10月16日，三〇二医院对商某行剖腹探查术、胆囊切除术、胆总管狭窄切开成形、胆道镜探查、T管引流术。商某在三〇二医院住院治疗35天后于2015年10月29日出院，出院诊断为慢性胆囊炎、单管狭窄伴胆囊炎、肝损害、胆汁淤积性肝炎、萎缩性胃炎。其后，商某分别于2016年1月12日至15日、2016年4月13日至16日入住三〇二医院进行复查治疗。

商某认为医院隐瞒了影像学检查资料，误导了患者，剖腹手术属过度医疗，并在未进行告知的情况下进行了部分肝脏切除术、胆囊切除、胆管成形等。据此索赔1153468元（一百一十五万余元）。

鉴定

北京民生物证科学司法鉴定所受理后鉴定认为：1、中国人民解放军第三O二医院对患者实施的剖腹探查、胆道探查、胆囊切除、胆管成形等手术具有明确的适应症，术前履行了告知义务，手术切除病变组织是疾病治疗的需要，不构成过度医疗。2、医方在实施剖腹探查术中，切取少量肝组织活检是疾病诊断的需要。但医方在该环节存在未尽到必要的告知义务以及医疗文书书写不规范之过错。3、医方为患者实施的剖腹探查、胆囊切除和肝组织取材活检均属疾病诊疗需要，不宜进行致残程度鉴定。

患方不认可上述鉴定意见，申请鉴定人出庭表示，穿刺所取材料非常少，因此所有的穿刺都难于涵盖疾病的整体状态，对于疾病的判断是有限的。肝取活检步骤是探查术中医生出于对患者疾病的更明确的诊断而采取的医疗措施，该措施并不增加相应费用。是为了更明确患者的诊断，是出于善意而非恶意，并不增加费用，所以不属于过度医疗。提取少量肝组织做病理学检验，提取量极少，就肝脏整体而言，类似打针时屁股疼的程度。

审判

北京市丰台区人民法院审理后认为，三〇二医院实施的剖腹探查、胆道探索、胆囊切除、胆管成型等手术具有明确的适应症，手术切除病变组织是疾病治疗的需要，不构成过度医疗；但其在剖腹探查术中，存在未尽到必要的告知义务以及医疗文书书写不规范之过错。该过错虽未对商某的身体造成损害，但确实给商某带来了较大精神上的痛苦，故三〇二医院应当对商某的精神损害进行赔偿，根据案情酌定精神损害抚慰金为40000元。对于商某的其他诉讼请求，因商某未充分证明三〇二医院对其身体造成损害，不予支持。

总结

判断医疗侵权有四要件，医疗行为、医疗过错、损害后果、因果关系。患方首先要证明的是存在医疗行为，即医患关系，以及自身存在损害后果。以本案为例，商某到医院就诊，缴费和接受治疗，医疗关系即建立，双方对此没有争议。但损害后果其实是有争议的，患者认为受到三方面的侵权，这也是我选择这个案例的原因之一：手术前的检查结果没有向患方出示，术前和术中的告知不完善，这是指侵犯知情选择权的情况；其次患方认为存在过度医疗的问题，这是侵犯了财产权；另外患方认为进行胆切除和肝脏活检（包括术后引流），侵犯了生命健康权。

从目前我国现行法律来看，侵犯财产权以证据证明的损失为限，侵犯生命健康权根据人身损害赔偿司法解释是可以定价计算的，而侵犯知情权没有定价规范，可以评价为精神损害赔偿或者补偿。

本案中，经鉴定评价，不存在过度医疗的问题，而术中的告知确有缺陷，侵犯了患者的知情同意权，那么关键问题就集中在患者是否存在伤残，以及“切除”了部分肝脏是否属于伤害。

手术治疗本身就带有伤害的性质，只是因为手术带来的好处比伤害要大，患者才接受手术治疗，特别是紧急情况下的手术救治，更是一种紧急避险，对由此产生的损害应当予以豁免。本案中经论证不存在过度医疗的行为，即手术与活检都是适当且必要的。换一个说法，为了治疗疾病或者救治伤员，即使进行截肢，也不应当评价为伤残。

综上，本案中不存在侵犯患方财产权和生命健康权的情形，仅有对患方知情同意权的侵犯，对此法官酌定了部分精神损害赔偿。

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