互联网医院管理办法试行一年 立足放管服再探规则（二）

互联网医院作为新型医疗机构，国家卫健委初步确定了“基本标准、准入规范、执业规则、监督管理”。试行1年间确实发现部分规则亟待深度研讨和明确。

一、依托实体医疗机构：

依托实体医疗机构这一规定应该是为了延续《医疗机构管理条例》的管理精神，要求从事互联网诊疗服务必须获得医疗机构许可证。我国对从事医疗服务的实体医疗机构分有13类，不同的医疗机构有不同的基本标准和管理办法，但是不是所有的医疗机构都可以或都具备开展互联网诊疗的能力或建立互联网医院的能力，有待商榷。国家卫健委把审批设置权限交给了各地卫健委行政部门。调查发现：严格的限制到2级及2级以上医院才能设置互联网医院；松散的放大到个体诊所，门诊部，甚至部分医师在无互联网医院资质的商业平台上就可以以诊所机构的身份开展互联网诊疗，开具电子处方。这些现象，除了商业公司的不规范运作外，也体现了各地行政部门对互联网诊疗和互联网医院执业规则理解不同，监管力度不同，对“放管服”的理解不同。

既然设置批复叫互联网医院，包含了“医院”这一基本名词，那么是否可以明确明确界定：设置互联网医院所依托的医疗机构必须是“医院”。医院标准以下的医疗机构只能开展“互联网诊疗”服务。

依托不同级别的实体医院建立的互联网医院的设置差别应主要体现在“执业科目数量不同”、“互联网医师来源不同”、“平台成本（平台建设投入、医责险、CA认证等）投入和开展业务（在线、交互）的不同”。调查也发现：有的省管诊疗不管咨询，比如上海；有的省在线咨询和在线复诊都建立了规范。有的省含混了“复诊”这一基本落实。对比浙江、宁夏、福建、广东四省的数据接口规范，规范度最好的是浙江，开放度最高的是广东。

二、互联网诊疗或互联网医院定位不清：

实体医疗机构副本增加“互联网诊疗服务”即可开展互联网诊疗。仅仅增加“服务方式”，没有设置准入基本标准，应该是为促进互联网医疗的全面发展而设立，但增加“服务方式”的成本与互联网医院的设置成本差别巨大。市场上已出现“商业公司低成本集合多个具备或不具备互联网诊疗资质的诊所协同开展电子处方业务”的现象，出现劣币驱逐高成本良币的现象；更出现利用不同省域互联网医疗发展的不平衡，逃避监管，以无监管的互联网医疗冲击有监管的互联网医疗的逐利现象，这些都不利于我国互联网医疗行业的良性发展的，也与“放管服”中的发展与规范共行的理念不同。也说明试行的管理办法对实体医疗机构开展互联网诊疗的功能定位与互联网医院开展互联网诊疗的功能定位是界定不清的，理解不足的。

定位不清，干的活又差不多，一定会导致低成本运营的泛滥。是否可以在修订稿中进一步明确：实体医疗机构开展互联网诊疗只能是本机构注册医师对本机构患者进行复诊性质的延伸服务或非核心诊疗服务。其信息系统的主要功能仅限医联体内的互联互通，其电子处方系统不能与院外零售药店互联互通，由此促进互联网诊疗的规范发展和基层分级诊疗制度的实施。对于互联网医院开展互联网诊疗从允许聘用和使用互联网医师（不需要办理注册手续）为跨地域跨机构复诊（其他医疗机构诊疗过）患者提供在线诊疗和非核心诊疗服务的同时也允许其信息系统可以与多个医联体或机构及药品零售企业互联互通，只有分开服务档次，才能整体提高互联网医院的诊疗水平和医疗协作能力，为跨域患者流动和医师流动提供更广大的服务平台，利于互联网医师的信用管理和医保资质管理。

两者对互联网诊疗的定位不同，在信息系统要求上，一个是自有院内医疗服务信息系统的延伸，一个是多个不同院内医疗信息的开放集合，成本和收益相当，才能促进行业发展。

三、互联网医师准入标准与执业范围

互联网医师的执业范围：互联网诊疗是一种服务方式，是医师在互联网场景的服务方式，与门诊医师、住院医师、家庭医师一样，是医师医学服务能力在实际工作场景的具体体现。医师在实体机构获得的抗生素处方权、精麻毒放处方权、激素或靶向药物的处方权、中成药处方权等执业权限在互联网诊疗场景中也会逐步呈现。由此导致：不同级别医院、不同职称医师的执业权限与非本机构搭建互联网医院的执业权限存在二次匹配和授权的问题，一个身份因聘任机构的不同，执业权限产生差异。

三级医院医师是互联网医院的主力军，高需求者，其执业科目多是二级、三级分类，医师的高精度专科化经验是高质量执业服务的基础，而多数非本机构搭建的互联网医院科目分级不高，多是一级分类，由此导致精准匹配与执业权限、执业范围的匹配差异，也影响互联网医院作为独立医疗机构的品牌建设和医疗质量提升。

目前，互联网医师的准入标准是官网可查、3年以上执业医师。但还有部分部队医师、乡村医师不能官网可查，是不是这批医师不能从事互联网诊疗服务，不能被互联网医院聘用。

解决这些问题，需要建立顶层设计，比如通过统一的互联网诊疗考核和建立互联网医师资质授权机制，避免目前各省不同的医师核验流程和执业准入条款。随着互联网医疗的发展，医师执业的直接接诊执业资格和互联网接诊执业资格将是每个医师的基本执业资格，一个资格证双重执业证，建议修订办法能顶层设计。

四、互联网医院基本标准

1）互联网诊室开展的诊疗科目不得超过依托医院的执业范围。上文已经提及医师实际执业科目与互联网平台诊室之间执业科目的设置区别。市场上调研发现：不同互联网诊疗服务平台，全科医师、中医师什么病都看，电子处方满天飞的现象有之；专科医师代替全科医师，跨一级科室诊疗的现象有之；二三级科目医师从事一级科目工作的现象有之。国家应该建立标准的互联网诊疗目录和诊室命名规范，继续延用实体医院运行科目目录和诊室名称对实体医院自建的紧密型互联网医院有利，但对于独立设置的平台型互联网医院科目匹配是无标准可依的，例如：线下三甲医院生殖中心的医师，在平台上只能纳入外科泌尿专业失去了精准匹配的精髓。

2）互联网诊室所依托实体医院相关科室应至少一正一副（多点）高级医师。设置高级医师的本意是增加互联网医院的准入门槛。但互联网诊疗本质是在线门诊服务，互联网医师本质是门诊医师。是否必须有高级医师坐镇，以及严格匹配与诊疗服务本身关联度不大，对互联网诊疗质量的影响也不大。互联网医师的诊疗服务因场景的不同，更多建立在自觉自律的基础上，与实体医院严谨的科主任责任制度、三级查房制度、首诊负责制度都有较大的差异，建立规范的互联网诊疗管理制度体系也是精细化管理的必须。

3）信息系统要求有失偏僻：互联网医院信息系统要有三级安全认证，信息安全是非常重要的，但公安系统的三级认证标准较高，收费也较高，且每年一次，成为互联网医院发展的固定成本。而公立大型医院的信息系统是否都具备公安系统三级认证，简单调查的结论是不多。而对开展互联网诊疗服务的硬件要求（两套）又较低，似乎能提供简单的医患视话沟通就行。

4）互联网诊疗电子病历的标准待明确。管理办法明确了执行规范，但各省接口规范又未做明确要求。我国对住院病案管理很规范，对门诊病历仅分为首诊病历和复诊病历，确定了基本格式。互联网诊疗限定为复诊，相关病历应该符合复诊病历的书写规范。市场上互联网医院电子病历管理，不同的平台要求不一，有的要求按规范书写，有的基本不要求，仅用沟通记录代替，甚至有的为人机对话记录。不同的标准背后逻辑是质量管理的不同和执业成本的不同，长远的看，一定影响互联网诊疗行业的发展。电子病历作为互联网诊疗的基础性文件，应该建立规范。

打赏