医保支付方式改革倒逼公立医院加强成本控制的时代到来了

一、过去这些年公立医院快速扩张得益于财政对医院的补助力度非常大，国家财政加大了对医疗保障方面的补贴，分为明补和暗补，明补是对医院的直接补助，暗补一是通过增加对医保基金的补助，由医保部门代表患者购买医疗服务，由医保基金支付医疗费用给医院，从而增加医院收入，并且在医保费用支付过程中对医院的医疗行为进行约束，倒逼医院加强成本控制，降低医疗费用，医保机构这个管理职能是国家赋予的。近些年财政增加的补贴大部分是对医保基金的补贴，所以，公立医院看到的不明显。二是免税。国家税收政策规定非营利性医院免交所得税等，但是，规定超过医疗服务项目收费标准的不免税。依据目前的经济形势，公立医院争取更大明补的可能性正在逐渐减少，再结合医保资金支出压力明显增加，今后相当长的一段时间内，医院的开源能力将大幅度降低，医院规模高速扩张的时代已经结束，只能从节流上面做文章了，节流就是成本控制。如何进行成本控制，就要充分运用科学的绩效考核作为管理手段。

三、这些年医院的高速发展得益于医保政策，没有医疗保险的全覆盖，就没有这些年医院的快速发展。2000年医保支出只占到医疗机构收入的3%至4%。近年来随着各项基本医疗保障制度的推进，这一比例明显提高，2005年达到24.3%，2009年提高到36.7%。随着我国基本医疗保障制度的日益完善，医保付费占医疗机构收入的比例逐步提高。2013年全国医保总支出就占到医疗机构总收入的50%以上，2013年城市医院、县医院医疗保险结算资金占医疗收入比重分别是39.4%、50%。截至到2016年底我国医保覆盖率已经达到95%以上，医保机构倒逼公立医院加强成本控制的年代已经到来。

四、医保基金面临的压力。社保基金：人社部《人力资源和社会保障事业发展统计公报》，城镇基本医疗保险基金2013年总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7％，2014全年总收入9687亿元，支出8134亿元，分别比上年增长17.4%和19.6%。支出的增长幅度大于收入增长率，2015年全年城镇基本医疗保险基金总收入11193亿元，支出9312亿元，分别比上年增长15.5%和14.5%。自2013年开始的医保基金支出增幅大于收入增幅，在2015年这种趋势得到扭转并有所好转。专家认为，医改的推进和医保基金管理的进步是主要原因，但长期来看，医保基金支出仍然存在快速上涨的压力，我国已经实行了全民医保，但快速增长的医疗费用损害了全民医保本应有的保障水平，很多地区医保基金频临穿底的危险，同时给各级财政和城乡居民带来沉重的负担，下一步，医疗保险对医疗费用的控制将越来越严格，医院的严冬还未到来。

美国从上世纪90年代后开始兴起管理式医疗，医疗保险日趋介入医疗服务过程，控制成本、考核绩效，以迫使医疗机构在保证医疗质量的前提下控制医疗费用的不合理增长。所以，医疗费用的控制一定要纳入到医院的绩效考核方案中。

五、改革医保支付方式，把按项目付费，改成按人头、按病种付费，甚至按照国际上更精细的drg付费，能够引导医院控制成本，优化公立医院的收入结构。在医疗收入合理增长的情况下，调整医院的支出结构，体现医务人员劳务价值，从而激励医务人员提高技术水平和服务质量，改善服务态度，控制医疗费用的不合理增长。

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