医改10年回望之乡村系列⑨：村卫生室“被整合”需要重新思考

由于村卫生室强制整合及很多“水土不服”的政策强力推进，导致农村基层医疗卫生服务机构出现极大地不稳定。这种不稳定反映在卫生健康统计公报里，就是村卫生室数、村医数和村卫生室诊疗量的下降，在现实生活中，就是村医集体辞职事件的间歇性出现。

本文来源：诊锁界

作者：徐毓才

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前言

关于乡村医生集体辞职，我们不能简单理解为基本公共卫生服务补助没有及时足额发放那么简单，如果是这样，问题就容易解决了。尽管把该给的都给了，可以缓解一些矛盾，也可以暂时稳定村医的情绪，留住一部分现有村医，但仍然难以解决村医队伍的长期稳定和后继无人问题。为什么？且听笔者一一道来。

今天先看第一个原因：村卫生室“被整合”需要重新思考。

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为什么要整合？

说不清从什么时候开始对村卫生室进行整合，但加强村卫生室规范化标准化建设却是由来已久。

按照政策制定者的想法，整合是规范化建设的必须，把村卫生室建设好，也是为了给农村居民提供更好的服务。然而，事情的发展有时候并不是按照政策设计者的想法来，卫生室整合就是这样。

1997年，中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定（中发〔1997〕3号）指出：

人人享有卫生保健，全民族健康素质的不断提高，是社会主义现代化建设的重要目标，是人民生活质量改善的重要标志，全党、全社会都要高度重视卫生事业，保护和增进人民健康。

建国以来，特别是改革开放以来，我国卫生事业有了很大发展，取得了举世瞩目的成就。当前卫生事业的发展与经济建设和社会进步的要求还不相适应，地区间卫生发展不平衡，农村卫生、预防保健工作薄弱……

工业化、城市化、人口老龄化进程加快，与生态环境、生活方式相关的卫生问题日益加重，慢性非传染性疾病患病率上升。

2001年，国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于农村卫生改革与发展指导意见的通知（国办发〔2001〕39号）。

通知指出：

农村卫生工作是建设社会主义新农村的重要内容，是保障广大农民健康，保护农业生产力，振兴农村经济和维护社会稳定的大事，是我国卫生工作的重点。

通知要求：

地方各级人民政府要认真贯彻“预防为主”的方针，高度重视发展农村初级保健工作，将其纳入国民经济和社会发展规划，并随着农村经济发展逐步提高初级卫生保健水平。

要优化县（市）、乡、村卫生资源配置，调整农村卫生服务网络功能，改善服务质量，提高服务效率。要加强村卫生室建设，使之能够为农民提供安全、方便的常见伤病诊治服务，并承担公共卫生和预防保健任务。

在这一原则指导下，一些省政府就出台了关于进一步加快农村卫生改革发展的若干实施意见，明确以村卫生室、乡镇卫生院建设为重点，基本完成县、乡、村三级医疗卫生机构基础设施建设，服务条件显著改善。出于集中物力财力考虑，制定了村卫生室设立于规范建设标准。

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一村一室是整合的依据

在村卫生室设置方面，一个基本原则就是“一个行政村原则上设立一个卫生室”，这一规定正式文件就是2014年6月以国卫基层发〔2014〕33号文件印发的《村卫生室管理办法（试行）》。办法第十三条规定：

❶ 原则上一个行政村设置一所村卫生室，人口较多或者居住分散的行政村可酌情增设；

❷ 人口较少或面积较小的行政村，可与相邻行政村联合设置村卫生室；

❸ 乡镇卫生院所在地的行政村原则上可不设村卫生室。

2011年，国办发〔2011〕31号文件《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》对于村卫生室设置也提出了同样的要求：

县级卫生行政部门根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，综合考虑服务人口、居民需求以及地理条件等因素，合理规划村卫生室设置。

❶ 原则上每个行政村设置1所村卫生室，人口较多或者居住分散的行政村可酌情增设；

❷ 乡镇卫生院所在地的行政村原则上不设村卫生室。

而早在此之前，一些地方就已经按照当地政府的有关规定实施类似的村卫生室整合。整合的依据是“一个行政村原则上设立一个卫生室”，并没有国卫基层发〔2014〕33号文件“原则上一个行政村设置一所村卫生室”之后“人口较多或者居住分散的行政村可酌情增设；人口较少或面积较小的行政村，可与相邻行政村联合设置村卫生室。乡镇卫生院所在地的行政村原则上可不设村卫生室” 这三句话，因此整合也变成了“强制”。

尽管省级政府文件中也有“村卫生室设置由县级卫生行政部门根据服务面积、服务人口、交通条件等，合理布局，以方便群众、有效利用”的规定，但已经被“县级卫生行政部门”抛在了脑后。

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规范化是整合的初衷

不可否认，村卫生室整合的初衷是规范化，希望通过整合提供村卫生室的建设标准。某省在中发6号文件出台前就在相关文件中明确了村卫生室规范建设标准，其中提出：

❶ 全省用两年时间基本完成村卫生室建设，建设标准由省卫生行政部门制定。

❷ 村卫生室应做到诊察室、治疗室、药房三室分开，业务用房面积一般不得少于60平方米，服务人口在1000人以上的业务用房面积应相应提高。

❸ 对业务用房未达标的进行改扩建或新建，要充分利用其他村级空闲场所（如闲置的小学等）进行改造。

❹ 对达到建设标准、验收合格的村卫生室，省政府实行“以奖代补”，以县为单位每个村卫生室平均补助1万元，有条件的市、县可再给予适当补助。

❺ 鼓励支持吸纳社会其他资金投向村卫生室建设。

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村卫生室整合后出现的很多问题

说明整合缺乏现实考量

遵循“一村一室”这一规定，实行村卫生室整合看起来很好，完成标准化建设的村卫生室看起来更加宽敞明亮，然而实际上问题多多，并没有实现村级医疗卫生服务能力的提升，很多还出现了工作质量和人效率的下降，特别严重的问题是由村卫生室整合导致很多乡村医生逃离，而且是比较有能力的率先逃离。

为什么会这样？主要有以下三个方面的原因：

❶ 产权不清，引发矛盾。一些地方实行卫生室达标建设，但没有资金支持。为了达标，村医花了不少钱。国家给的补贴很少，实际上这种卫生室产权归个人，而整合后，几个村医共用一个卫生室，必然涉及租金问题，但国家没有明确政策；有的村卫生室集体建设，产权不存在问题，但由于距离村医住家太远，村医上班很不方便，家庭和工作两边都照顾不上。

❷ 任务分工难。曾经以个体模式经营的村医，没有上下班，病人随时来随时治，公共卫生工作都是抽空干。整合后的村卫生室成了集体经营，上下班怎么安排，工作怎么分工，药品怎么购进、怎么保管，一切都得重新安排，使得工作难度加大，效率下降。

❸ 钱难分。工作难分，钱更难分。目前，村医的收入大体有基本公共卫生补助、基本医疗服务补助（即药品零差率补助）、基本医疗服务收入（即一般诊疗费）3部分。整合在一起，很难分公平。因此，大部分整合的结果是貌合神离，服务能力下降，村卫生室合并成功的案例较少。

那么问题出在哪里？

主要原因是政府投入严重不足，相关制度缺失。

❶ 现有的标准化卫生室不能满足多名村医集中办公的要求；

❷ 是村卫生室的日常运营，还缺乏必要的经济支撑；

❸ 个体医生身份的村医，联合行医还缺少相关规制。

从网上搜到某县村卫生室整合实施方案就指出，整合工作务必于某月某日完成任务，从某月某日开始，卫体局对全县的整合运行情况进行评价验收，对逾期仍未完成整合运行的，医改领导组要对主要负责人进行约谈。而村医对此的评价是：村卫生室合并是一种历史倒退。

还有一个非常关键的问题是，我国行政机构改革一直在进行。村合并、撤村改社区、整村移民搬迁等出于大变动之中，这种农村行政机构的撤并，也对村卫生室是合理设置与迁移造成了很大影响，如果死板教条的坚持“一村一室”标准，势必导致村卫生室数和村医数量迅速减少。

正是由于村卫生室强制整合及很多“水土不服”的政策强力推进，导致农村基层医疗卫生服务机构出现极大地不稳定，这种不稳定反映在卫生健康统计公报里，就是村卫生室数、村医数和村卫生室诊疗量的下降，在现实生活中，就是村医集体辞职的此起彼伏。

表面看是基本公共卫生服务补助不到位，被克扣、被延迟，而本质上深层次的原因很多，其中在很多现实问题没有得到妥善安排的情况下，粗暴实施村卫生室的强制整合就是其中之一。

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