12起疫苗负面事件盘点与思考（上）

本文分为上下两部分。上半部分介绍中国自2000年以来发生的、引起媒体广泛关注的或是在业内引发震动的疫苗负面事件（这是从陶医生角度去收集的，可能有遗漏，大家可以在评论区补充）以及特征分析，下半部分分析事件的危害、原因和给出解决方案。

首先回顾一下2000年以来引起社会广泛关注的12起疫苗负面事件。

2005年，安徽泗县甲肝疫苗事件 （http://t.cn/AiTey8WP）。 当地违规开展学校内的自费甲肝疫苗接种，1名儿童因巧合菌痢死亡，数十名儿童因心理因素诉说身体不适并住院。 国家调查组确认，儿童健康问题与疫苗之间不存在因果关系。 该事件实为巧合。

2006年，广东疾控罗耀星受贿事件 （http://t.cn/aCcliS）。 原广东省疾病预防控制中心免疫规划所所长罗耀星因收受疫苗经销商贿赂1118.5万元，被广州市中级人民法院以受贿罪一审判处无期徒刑。

2008年，大连狂犬病疫苗非法添加事件 （http://t.cn/AiTeAGnD）。 大连金港安迪公司在生产狂犬病疫苗时，非法添加了增强效果的佐剂——核酸。 该公司最终被吊销疫苗生产许可。

2010年，山西高温疫苗事件 （http://t.cn/EV3A4Oc）。 媒体报导当地数十名儿童接种疫苗后发生严重健康损害，同时曝光山西省疾控中心违规在常温环境下为疫苗贴标签，暗示高温疫苗与儿童健康损害存在因果关系。 国家调查组确认，高温疫苗经检验质量合格，可以查实的10名涉事儿童均未接种过高温疫苗，其中只有一人确认属于疫苗异常反应，其余患儿的健康损害与疫苗没有因果关系。 该事件实为巧合。

2013年，乙肝疫苗死亡事件 （http://t.cn/8kRbhLX）。 当年年底，多个媒体报导我国多地出现儿童接种乙肝疫苗后死亡的现象。 国家调查组认为涉事乙肝疫苗的厂家、批号没有集中性、儿童死因没有特殊性（与儿童死因构成一致）、疫苗生产过程合规、疫苗检测合格。 该事件实为巧合。

2 016年，山东非法经营疫苗事件 （http://t.cn/RggoCTr）。 罪犯庞某多年违法经销自费疫苗200万支，且未完全将疫苗保存在冷藏温度下。该案涉及24省近80个县市，案值5.7亿元。 对涉案的12批疫苗抽检（10批已过期1～6个月），按药典标准全部合格。 事件中没有确认有儿童因接种涉事疫苗而健康受损，国家卫健委为不建议接种涉事疫苗的儿童补种疫苗。

2017年，白百破疫苗和流感疫苗召回事件 （http://t.cn/AiTuDqxp和http://t.cn/EV3ULIX）。 当年年底，长春长生公司和武汉生物公司各有1批白百破疫苗因上市后发现效果不达标而撤市。 次年年初，巴斯德公司也因为发现库存疫苗有效果下降趋势而主动召回4批流感疫苗。

2018年7月，长春长生狂犬病疫苗造假事件 （http://t.cn/EV3b6Zb）。 长春长生公司的狂犬病疫苗被爆存在生产记录造假而全部召回，其造假行为至少持续4年。 公司相关人员被追究刑事责任，公司被重罚91亿元，最终被强制退市。 问题狂犬病疫苗按药典标准检测质量合格，没有人被证实因接种该问题疫苗而造成健康损害。

2018年8月，商洛过期疫苗事件 （http://t.cn/EV3Goj5）。 网友发帖爆料商洛多例儿童接种过期疫苗，官方调查证实为3家接种门诊均存在疫苗批号登记错误，并非真实接种过期疫苗。 商洛市副市长代表市政府通过媒体向公众道歉。

2019年1月上旬，金湖过期疫苗事件 （http://t.cn/EV3Ge1h）。 江苏省金湖县一接种门诊被曝光接种过期疫苗，之后家长检查接种证上的疫苗批号，发现接种过期疫苗可以往前追溯近10年。 当地宣布145名儿童接种了过期疫苗，实际的涉及人数因接种记录混乱而无法完全核实。

2019年1月下旬，石家庄五联疫苗调包事件 （http://t.cn/EV3qitV）。 石家庄汇通社区卫生服务中心一名接种护士用便宜的hib疫苗调包五联疫苗被家长发现，事后的调查显示至被调包的不在少数。 公安部门已经介入调查，并刑事立案。

2019年5月，宫颈癌疫苗水货/假货事件 （http://t.cn/EV3qitV）。4月底，媒体曝出海南博鳌银丰康养国际医院去年年初给客户接种“假宫颈癌9价疫苗”，（ http://t.cn/AiHhBkUo），但最终并未认定为假疫苗。5月处，香港又爆出私立机构给客户接种来历不明的宫颈癌9价疫苗，最终被确认一部分为水货（http://t.cn/AiHhdkla），一部分为假货（http://t.cn/AiHhgnfT）。

一、事件特征分析

上述11起事件，从疫苗的整个生命周期角度分析，可以分为三类：第一类是生产环节问题（3起），有大连狂犬病疫苗非法添加事件、多批疫苗召回事件、长春长生狂犬病疫苗造假事件；第二类是流通环节问题（3起），有山东非法经营疫苗事件和罗耀星受贿事件；第三类是使用环节问题，其余6起事件均属此类。

如果从责任角度分析，也可以分为三类（有重叠情况）：

第一类是误会事件（ 3起），有安徽泗县甲肝疫苗事件、山西高温疫苗事件、乙肝疫苗死亡事件；

第二类是违规事件（6起），有安徽泗县甲肝疫苗事件、山西高温疫苗事件、多批疫苗召回事件、商洛过期疫苗事件、金湖过期疫苗事件、宫颈癌疫苗水货/假货事件；

第三类为故意事件（6起），有大连狂犬病疫苗非法添加事件、罗耀星受贿事件、山东非法经营疫苗事件、长春长生狂犬病疫苗造假事件、石家庄五联疫苗调包事件、宫颈癌疫苗水货/假货事件。

……

（未完待续）