医保控费条件下医院健康发展思路之住院服务水平提升

作者：王志强

北京精医万家科技有限公司

国际注册管理咨询师  CMC

中小企业管理咨询服务专家信息库专家

人民医院事业部执行总监

医保控费在很长一段时间内必将成为各家医疗机构发展的一个限制因素，特别是对很多县级以下医疗机构来讲，本身对医保依赖度非常高，医保政策的变化已经成为医院经营好坏的晴雨表。

由于医保控费更多的是对住院方面的限制，所以很多医院管理者或者科主任在对医院/科室住院服务水平提升方面的发展显得是进退两难：特别是总额包干控费的地区，收治病人多或者是大重病病人越多，医院在医保方面亏损的可能就越大；收治病人越少，风险越小，医院在医保方面盈利的可能就越大。

笔者今年上半年走过的很多地方执行的是总额包干付费的医保控费制度，而且给医院的总额甚至都比上一年度的还要少。这就导致很多医院在前4个月都已经使用了50%以上的医保资金，这个时候医院就开始控制住院的发展，一方面是尽可能的少收病人，另一方面是停止或限制三四级手术和关键技术（比如心血管介入）的开展。毋庸置疑，这种做法对医院的发展具有不可逆转的负面影响，最终会导致医院的技术水平下降，患者认知度下降，医院的品牌影响力大大下降。

我们仍然要非常清晰的知道，住院服务水平体现的是医院的核心竞争力，医保控费并不是要牺牲医院技术水平提升为达到管控目的，更多的是通过规范诊疗行为，减少过渡治疗等引导医疗服务更健康的发展，保证医保资金的安全，倒逼医院从“粗放型管理”向“精益化管理”转型。所以对于住院服务能力的提升我们仍然需要重视，而不是逃避，“强住院”依然是控费时代医院发展的一个主线。

在医保控费条件下，住院服务能力提升我们需要关注好以下几点：

1、严把住院指征。在收治病人的关键环节上我们需要把好关，能在门诊治疗的就不要收治住院，节约医保资金，让有限的医保资金用在最主要住院治疗的患者身上。

2、做好各科室关键技术和三四级手术提升规划并严格执行。关键技术是指根据医院对应学科要求的关键技术（县级综合医院有文件），或者根据经验判断的，比如消化内科的胃肠镜下的治疗技术，呼吸内科的纤支镜下的治疗技术及肺功能检查技术，提升学科的关键增长技术是学科建设的关键。医院在技术水平提升方面不能有半点犹豫，总额控费的医院要规划好资金的使用，重点向关键技术和大重病方面做好倾斜；DRGs控费下更应该重点关注权重≥2的病例，这会让医院在DRGs付费中掌握主动权。

3、开展日间手术。大力开展日间手术能促进医院医疗技术提升，缩短患者手术等待时间，降低患者医疗费用，同时能进一步体现医务人员技术价值，大幅提高医疗效率。各手术科室需要重点关注自己科室可以开展日渐手术的病种，将这些病种作为学科重点进行规划和建设。

4、加强重点学科建设。重点学科是指将服务患者延长到服务区域外，并形成相对于其他医院的优势学科。对于医院的发展来讲，区域外的患者不受当地医保政策的影响，医院应该重视重点学科的建设和宣传，保证重点学科的优势地位，不断的扩大服务半径，辐射区域外的患者。

5、开展新型学科，提升住院非基本医疗服务能力。非基本医疗服务是指以特定人群为服务对象的，相对于基本医疗服务而言的医疗服务。非基本医疗服务不在医保报销的范围之内，所以不受医保控制。发展非基本医疗服务有利于满足人们多层次、多样化医疗服务需求，同时也有利于突破医保控费的限制，实现医院的健康发展。

5、严格执行临床路径。临床路径本身就是医保控费的产物，可以很好的控制医疗成本，目前控费越来越严格的情况下，特别是实施或者将要实施DRGs控费的地区，必须要严格临床路径管理。在这里要重点说一下，目前很多医院临床路径使用率非常高，但都是为了应对医改相关检查而做的路径，这种临床路径会在医保控费下原形毕露，就拿DRGs付费的地区来讲，路径走的不好会有更多的病例出现亏损。所以，我们需要认真的审核每一份表单，真正的做到规范诊疗，让临床路径管理工作真实、全面推开。

6、加强成本管理。在医保控费的条件下，医保机构采取一定的方式测算出各家医院新年度可以使用的医保总额或者是按疾病诊断相关分组测算不同级别的医疗费用价格标准，并以其作为支付依据，医院节余归己、超支不补。医院在提供医疗服务前即可预知资源消耗的最高限额，医院的收入与收治患者发生的实际成本无关。这就倒逼公立医院把更多的精力放在成本管理上。在药品和耗材零差价的情况下，要重点加强对药品和耗材的管控。

在医保控费的情况下，医院仍然需要正确认识住院服务能力的提升，提升医院的核心竞争力。但发展思路上需要有转变，在提升技术做强住院的同时，要规范诊疗行为加强对医院成本控制的管理，辐射医保控费之外的住院患者。这样才能不断提升医院的品牌影响力，让医院在医保控费条件下实现可持续和健康发展。

打赏