浙江在全国率先全面启动医共体支付方式改革

2019
07/22

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医改已经进入深水区的浙江省又有大动作。

记者:孙凡(整理)

来源:健康县域传媒

医改已经进入深水区的浙江省又有大动作。7月17日上午,浙江省政府新闻办举行浙江省县域医共体基本医疗保险支付方式改革新闻发布会。会上正式公布了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(以下简称《意见》)。

《意见》以全面建设县域医共体为契机,在全省范围内全面推行总额预算管理;对住院医疗服务,主要按DRG(疾病诊断相关分组)点数法付费;对长期、慢性病住院医疗服务,逐步推行按床日付费;对门诊医疗服务,探索结合家庭医生签约服务,实行按人头付费。

发布会上,浙江省医疗保障局局长杨烨表示,《意见》的出台,标志着浙江在全国率先全面启动医共体支付方式改革,成为全国首个在全省范围内推进住院按DRG点数法付费的省份。

据了解,从2017年9月开始,浙江省启动医共体支付方式改革试点,11个试点县(市、区)大胆探索,积极创新。经过近两年的努力,取得了不少成功经验,为浙江全面推进改革奠定了实践基础。

01

医保定工分、医院挣工分

“就相当于以前生产队计工分,医保定工分、医院挣工分。”浙江省卫生健康委巡视员马伟杭说,DRG点数法付费改革目的是鼓励医院多看病,多使用性价比高的药物和材料,减少不必要的检查,节约医疗成本,增加医院收入,提高医生薪酬水平,激励医生成为人民群众健康和医保基金的“双守门人”。

浙江省全面推行总额预算管理,形成约束激励机制,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。以各统筹区上一年度医保基金收支为基础,综合考虑经济增长水平、下一年度收入预算、重大政策调整、医疗服务数量、质量、能力等因素,确定下一年度医保基金总额预算,并建立按适当比例“结余留用、超支分担”的责任共担机制。

据了解,此次医疗保险支付方式改革重点在于对住院医疗服务实施DRG点数法付费,激发医共体和医生控制医疗成本的内生动力。不同于医保现行对医院按项目付费的结算办法,DRG点数法是按疾病种类、严重程度、治疗手段等因素,先把疾病分为若干组,根据历史数据设定每组的点数,医院每收治一个病人就能得到相应点数。每一个点数的价值(即点值)是根据医保基金年度支出总额除以本统筹区所有医院的总点数得出的,年底医保部门根据各家医院得到的总点数乘以点值,计算出每个医院实际应得费用,就相当于以前生产队计工分,“医保定工分、医院挣工分”。

2019年金华市被国家列为全国医保DRG支付方式改革试点市。目前,浙江省除金华外,衢州、台州、温州也开展了DRG支付方式改革试点。探索门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费,支持推进分级诊疗门诊推行按人头包干付费,即按一定的区域内对应的人口数量,把人头费用包干给医共体。其中,与家庭医生签约的,优先包干,既方便群众就医,又能以最低的医药支出来达到治好病的目的。同时,合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构报销比例,依规引导参保人员在基层就诊。

02

“控基金”和“提质量”双目标

早在今年4月25日,浙江省政府副秘书长蔡晓春、省卫健委巡视员马伟杭、省医保局副巡视员王平洋一行来浙江省安吉县调研医共体建设和医保支付方式改革工作。

安吉县将全县15个乡镇(街道)卫生院、125个村级服务站组成以县人民医院、县中医院、县第三人民医院为牵头医院的3个医共体。同时,巧妙运用医保这个指挥棒,在全省率先试点医保费用“按人头总额包干”支付改革。

该县将居民医保、职工医保当年度统筹基金纳入按人头付费预算,除去大病保险费、责任医生签约服务费、农民健康体检经费以及提取3%风险金后的剩余资金,按各医共体包干人数折算人头支付定额标准,确定三个医共体的包干额,来负责承担医共体辖区参保人员当年度门诊、住院符合医保规定的医疗费用中统筹基金部分的支出。

为进一步鼓励医疗机构合理控费,安吉县在顶层设计时划定多项“红线”,比如“医保总支出合理下降越多,年薪上浮越多,否则按同比例扣除”“医共体无结余的取消牵头医院院长当年度绩效年薪,第二年仍无结余撤销牵头医院院长职务”“医共体组成单位连续两年医保无结余的撤销该单位院长职务”……这些在安吉医共体实施方案中明文规定的内容,给医共体牵头单位和成员单位院长带来不小压力,让他们不得不主动控费。

在总额包干的基础上,将多元复合、差异化支付融入到完整的医保支付体系中,安吉县提供了医保支付改革、医保基金监管的“安吉经验”,也成为浙江省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的缩影。

此次全省推开,旨在通过改革实现“控基金”和“提质量”的双目标,医保基金支出年增速原则上不超过10%。到2022年,群众就医满意度不断提高,基层就诊率达到65%以上,县域就诊率达到90%以上,建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系,为全国医改提供浙江样本。

据介绍,通过调整医保支付方式,明确“保障基本”的政策导向,推行病组点数法、门诊人头包干的付费方式,着力从机制上消除医院依赖资源消耗获利的冲动,引导医共体通过改善医疗行为、提高医疗质量,主动控成本、降费用,来增加医院和医务人员净收入,提高医保基金使用绩效,有利于解决群众普遍反映看病贵的问题。

实施医共体支付方式改革,通过理顺医院和医务人员的利益导向,把节约医保基金和增加医疗收入统一起来,促使医共体从强化健康管理入手,真正落实好家庭医生签约服务、分级诊疗等政策,在源头上节约医保基金,推动健康关口前移,实现从“保疾病”转变为“保健康”。

03

“四个一”推进分级诊疗

医保支付方式改革是促进分级诊疗的一个重要工具,此次《意见》对促进分级诊疗的措施,可以概括为“四个一”。

一个平台,即县域医共体是推进分级诊疗的综合“平台”。《意见》在县域医共体的平台做分级诊疗的“文章”,强化医保支付侧和服务供给侧同向发力,努力实现到2022年基层就诊率65%、县域就诊率90%的分级诊疗目标。

一套支付方式,即总额预算管理下的多元复合式支付体系。《意见》与以前最大的区别:将县域医共体整体作为医保定点机构和医保基金预算单位;建立医共体总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革,实行医保基金总额“结余留用、超支分担”机制。前者解决了县级医院和基层医疗卫生机构之间分级诊疗,从两家人变成了一家人;后者解决了双向转诊改革红利 “释放”的利益机制,即医共体可以从引导“合理诊疗”、降低区域医保总额中获取改革红利。

一系列医保报销政策,即差别化的医疗费用报销比例。《意见》提出三条措施:合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构(含医共体内成员单位)报销比例,相邻等级之间的报销比例差距原则上不低于10%。参保人员未按分级诊疗的,自行到统筹区域外医疗机构就诊的,应提高个人自付比例,原则上不低于10%。对在医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员,视为一次住院,不再重复计算起付线,起付线按较高等级医疗机构标准确定。

一个管理办法,即分级诊疗目录和双向转诊管理办法。《意见》提出将研究县域医共体县乡两级疾病诊疗目录和双向转诊管理办法,引导患者合理就医。

据悉,此次改革的对象主要是全省包括医共体在内的医院和药店,对广大参保群众的利益有没有影响?据了解,《意见》对广大参保群众不作约束,他们的就医获得感基本不受影响,还是像以前一样按项目付费,可以自由地选择就医点。长期而言,改革会激发医院和医生控制医疗成本的内生动力,老百姓将花最少的钱更好地在家门口看病,享受更多改革红利。

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关键词:
医共体,方式,浙江,医保,医疗,医院,基金

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