专家解读 | 职工医保个人账户可以怎么改？

来源：中国医疗保险

作者：朱铭来 南开大学卫生经济与医疗保障中心主任

1993年10月，劳动部发布《关于职工医疗保险制度改革试点意见的通知》，首次在医疗保障领域提出建立职工个人医疗保险专户；到1998年12月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，提出基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，划入个人账户的资金比例一般为用人单位缴费的30%左右加个人缴费部分，自此个人账户正式设立，沿用至今。

若要分析个人账户设立的初衷，大概主要基于两方面考量：一方面是在当时参保率不高的情况下激励广大群众参保，同时体现个人对自身健康的责任和就医选择权；另一方面是建立个人医疗基金积累机制，制约医疗需求过度释放、抑制过度消费。

在这样的设计理念指导下，医保个人账户模式的基本特征是：个人账户和统筹医疗保险相结合，分别承担门诊和住院的保障责任；个人账户中的资金只能用于医疗支出；个人账户的结余可以跨期使用。

在这样的设计思路下，个人账户在医保制度建设阶段发挥了很多积极作用，夯实了参保人对制度建设的信心。甚至灵活就业人员在参保时，面对单建统筹和统账结合的选择时，相当数量的人选择了统账结合。

然而，随着我国基本医保基金规模的不断增长，个人账户累积结余也在随之增加，个人账户累积结余比例较高的问题逐渐显现，截至2018年，职工医保统筹基金累计结余为11466亿元，个人账户累计结余7284亿元，占比超过60%。

目前个人账户制度存在的主要问题有：

（1）个人账户使用范围较窄，使用效率未能充分发挥，医疗保障功能呈逐渐萎缩甚至异化偏失趋势；

（2）大量沉积的个人账户资金难以实现保值增值，基金贬值；

（3）容易引发需方道德风险，欺诈骗保行为多发，致使医疗资源过度浪费；

（4）对医疗费用增长的约束作用不强，医保个人账户只能在一定程度上约束医疗服务需方的道德风险，而不能约束医疗服务供方的诱导需求；

（5）不利于引导有序就医秩序的建立。

从法律上讲，医保个人账户基本属性包含保障属性与权益属性两个部分。就保障属性而言，个人账户属于基本医疗保险基金的组成部分，应遵守基本医保的相关规定。但就权益属性而言，目前个人账户结余资金属于参保人员的私有财产，不便被完全统筹使用。

由于医保个人账户资金属性的特殊和复杂，简单粗暴地采取一刀切的形式将医保个人账户资金进行统筹划转，极有可能引起参保职工的不满，同时还会导致部分参保人短期内突击消耗医保个人账户资金的情况出现。

因此，医保个人账户改革不宜采取直接取消的方式，而要设立改革时间表和路线图，采取分步推进的形式。医保个人账户中已经积累的资金仍应由参保个人用于医药消费，同步削减医保个人账户基金未来划转比例，从而实现控制和缩小医保个人账户规模的目的。并在对医保基金开展精算的基础上，建立门诊统筹基金预算管理机制，确保医保个人账户资金转制额度的合理性。

目前，医保个人账户资金仅限职工个人医药费用开支，导致账户资金沉淀过多，资金使用效率低下，是医保人账户遭受众多诟病的主要原因。因此，在当下取消医保个人账户还存在一定争议的情况下，建议在总结地方经验基础上，适当拓展医保个人账户支付范围，增强医保个人账户的灵活性。允许个人账户用于家庭成员的医疗保障。包括家庭成员住院、门特医疗费用的个人自付部分，缴纳城乡居民医保保费等，实现个人账户资金在横向和纵向的互济功能，提高资金使用效率。

另外，应积极探索医保个人账户结余购买商业健康险，一方面可以减少参保人的个人医疗费用负担，促进多层次医疗保障体系建设。同时，个人账户向保险制度的拓展，可以在一定程度上弥补医保个人账户本身缺乏的互助共济性。

由于个人账户基金的特殊属性，对相关商业健康保险产品应实施严格监管：一是坚持低保费、高保障的产品设计原则，坚持“保本微利”的经营理念；二是实施专属健康保险产品开发，个人账户对接的保险产品应有别于市场上售卖的一般健康保险产品，以“实现商业保险与基本医保无缝对接”。