有了“黑科技”护航或能避免雅安婴儿输错药悲剧
2019-07-09
药事管理
7月3日,雅安市人民医院针对“3个月婴儿被错输2天乙酰谷酰胺”事件发布情况说明。说明称将为患儿转至上级医院检查治疗并垫付费用,相关责任人被停职同时配合上级主管部门调查。
查对制度是保证医疗安全,防止事故发生的一项重要制度。为提高医疗技术工作质量,确保病人安全,防止医疗事故、差错的发生,所有医护人员必须严格执行本岗位查对制度。
不同于护士的“三查十对”,药师要在临床工作中做到“四查十对”,即:查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。
看似一条条非常有效的查对制度,为什么还是不能规避临床差错事故的发生呢?
在这个过程中,有的是直接在药房阶段就配错了药,有的则是在护士阶段发错了药,而事实上发错药并不仅仅是某个药师或护士的粗心,也是医院管理的问题。
那么发错药的问题可以通过加强医院管理避免吗?
现今,信息化技术如此发达,利用信息化是可以避免一些人为错误的重要手段。部分医疗机构已经实现临床工作中全信息化管理,利用PDA与腕带条码相结合,在关键点强制进行扫码确认,从而杜绝了人为错误。针对门诊患者,也可以参考此方式进行优化,如可以将患者的社保卡或就诊卡进行强制读取,从而实现患者身份识别,避免人为错误。
部分医疗机构在药剂部门设置了自动摆药机或自动发药机。医生的医嘱或处方信息通过系统直接传输至机器,其便能够自动读取用药信息进行调配。加之与审核、发药人员进行配合,几乎可以杜绝发药错误。
信息化系统管理,还可规避人为错误。在新型智能药房的管理中,拿错药、少拿药,药品就无法出库,事实证明智能信息化管理,可以减少人为因素造成的一些错误。
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