大潮中 谁能救救越来越孱弱的乡镇卫生院？

作者：徐毓才

编辑：寸心

强基层

是医改保基本、建机制的三大重心之一，然而事实上，乡镇卫生院却在这样的口号中逐渐萎缩了。官方数据证实，基层医疗服务能力越来越弱。

最近，国务院扶贫开发领导小组印发了《关于解决“两不愁三保障”突出问题的指导意见》的通知。

通知指出，有的乡村医疗服务能力薄弱，贫困人口常见病、慢性病得不到及时治疗。要求各省区市要切实履行脱贫攻坚的政治责任，对解决本行政区域内“两不愁三保障”突出问题负总责。

要细化标准，组织核查，落实攻击点位。通知进一步明确，贫困人口基本医疗有保障，主要是指贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度保障范围，常见病、慢性病能够在县乡村三级医疗机构获得及时诊治，得了大病、重病基本生活有保障。

在健康扶贫方面，建立健全基本医疗保障制度，加强县乡村医疗卫生机构建设，配备合格医务人员，消除乡村两级机构人员“空白点”，做到贫困人口看病有地方、有医生、有制度保障。

去年网上一篇文章很流行。

文章的题目是《乡镇卫生院还能撑多久？！》。文章一开头就指出，卫生院是我国农村三级医疗卫生服务体系中的枢纽，其业务能力的高低对分流病人起到了重要作用，但基层群众寄予厚望的卫生院却已逐渐走向消亡。

在分析“走向消亡”的原因时，文章提出了五点：

一是过分强调公共卫生工作，医生没时间看病；

二是基层基药目录不全，患者流入县医院；

三是绩效考核等同吃大锅饭；

四是住院医师规培断了卫生院的未来；

五是医保“总额预付”严重制约了卫生院的发展。

文章最后建议，实施适合基层的绩效奖励机制，这样也许我们基层能够发挥出自己的作用。

思考与探讨

那么当前乡镇卫生院到底发展怎么样？在发展过程中存在哪些问题？应该怎么办？笔者今天就和大家简单聊一聊。

乡镇卫生院处境很尴尬

很多地方政府对乡镇卫生院的重要性认识不清。

一是认为乡镇卫生院不用看病也看不了病，做做基本公共卫生服务就行了。

尽管国家对乡镇卫生院的定位是十分清楚的，是农村县乡村三级医疗卫生服务网的“骨干”和“基础”；新时期卫生与健康工作方针也明确“以基层为重点”，而这里的“基层”就是城市社区卫生服务中心（站）和农村的乡镇卫生院和村卫生室。

二是将基本公共卫生服务与基本医疗服务割裂开来，实际上基本公共卫生服务必须依托基本医疗服务。

事实也证明凡是医疗服务能力强的卫生院包括基本公共卫生服务等各项工作往往也做得更好，比如做慢病管理、健康教育。

如果老百姓知道你连病都不会看，那么你给人家做健康教育，谁信呢？

三是不少地方对基层医疗机构的建设没有项目和资金安排。

即使在脱贫攻坚这么重要的时候，也是如此。2016年年末，国家发改委明确对基层医疗机构的建设不再安排建设项目，改由地方政府安排，但据了解很多地方并没有做。

心酸

不但没有硬件项目建设规划，而且在薪酬制度等体制机制改革方面，一直未能引起重视。

基层卫生院普遍没有周末和节假日，发个值班费、加班费也被当做违反规定予以查处。

如此这般，导致单位死气沉沉，越是能看病的医生都想着法儿调离岗位，即使采取各种优惠政策新招的也留不住，由于缺乏多劳多得优绩优酬激励措施，干多干少干好干坏一个样，谁也不愿意自担风险去看病，于是医疗服务能力迅速萎缩。

优质服务基层行能不能提升乡镇卫生院的服务能力？

2018年9月

国家卫生健康委员会、国家中医药局关于开展“优质服务基层行”活动的通知（国卫基层函〔2018〕195号）印发。

活动的目的很明确，就是“持续提升基层服务能力，改善服务质量”，希望通过活动的开展，使广大群众能够就近享有安全、有效、方便、经济的基本医疗卫生服务，不断提高人民群众的获得感，为分级诊疗制度建立和健康中国建设打下坚实基础。

2019年3月，国家卫生健康委办公厅又发出关于开展社区医院建设试点工作的通知，决定在河北、山西、重庆、内蒙古等20个省（市、自治区）试点社区医院建设，并将社区医院建设试点作为提升基层医疗卫生服务能力的有力抓手。

在试点原则方面，明确加挂社区医院牌子后，经营性质不变，现有财政补偿水平和优惠政策不降低不缩水。

在试点机构遴选条件方面，明确提出：区县级党委政府重视并支持社区医院建设，能够加大资金投入，深化体制机制改革，为社区医院建设营造良好环境，特别是在加挂社区医院牌子后财政经常性投入不降低是必要条件。

担心

尽管两个强基层的“活动”想法是好的，目标也很明确，但是由于缺乏强有力的推进机制，因此极有可能流于形式，难以确定预期效果。

大潮中，乡镇卫生院怎么才能重新振兴？

说实话，难！

以笔者之经验，估计振兴的可能性不大。

因为导致卫生院如此这般处境并不是局部政策的走偏，而是各种因素日积月累的叠加，而这些，要变过来，几乎是不可能的。因此，在当下，谈卫生院振兴实在不合时宜。

但要具体说说怎么向好的方向去，笔者认为，可以从以下几方面考虑。

一是扩大乡镇卫生院的自主权。借鉴广东省基层综合改革经验，对基层卫生院实行公益一类财政保障，公益二类考核管理。

二是强化地方政府的责任担当。确保乡镇卫生院公益一类事业单位的财政投入等各项政策执行的政府责任到位。

三是乡镇卫生院要自力更生。如果某些地方政府还因为乡镇卫生院是公益一类事业单位而继续强化管制，只想压任务不想担责任，建议乡镇卫生院宁愿不要戴“公益一类”帽子，因为一旦戴上这顶帽子，你注定难有经营管理自主权，却拥有无限责任。

而一旦你甩掉了这顶帽子，也许你就有了更多的权力。但说实话，这也是很危险的。

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