耗材零加成+按病种付费+DRG=看病不贵？

文 | 周嫘

2019年对医改的深化进程强势推进，高度集约行政命令式的管理手段强势推动着耗材零加成、按病种付费和DRGs付费高速前进，然而，问题来了：此番改革，真能有效解决“看病贵”的问题么？

一、再剥耗材零加成，能否困住医疗费用过快增长？

继药品零加成推进后，耗材零加成终于来了，在“看病贵”中最诟病的两大因素看来是要被全面取缔了，由此，将能有效降低医疗费用过快增长？

费改出现弥补加成亏损？医事服务费改革之后，以医疗服务的稀缺、技术附加、不可或缺这三大要素驱动，以“医事服务费”为代表的其他各种费用出现将成为大概率事件，从而将可能形成更大的信息不对称壁垒，离开商品对标进行服务定价往往以技术或专业资源占有等要素来考量，从而进行“各种费用”的定价，而这种定价的最大问题就主观程度高或信息壁垒高，失去简单易得的商品价格作为基础对标，这类难以评价而无法避免价格高企各类费用将在落地执行后进一步推高医疗费用，而管理难度却随之加大。

以“医事服务费”的落地为例，在实际执行中患者往往感受到的是直接提高了门诊号费，但未必能得到相应的医师服务。第一次就诊挂号和以后的复诊开药，均将发生医事服务费，服务在哪？尤其是复诊开药时，往往连大夫都没见着，医事服务费就发生在交费项目里，患者连置疑的能力都没有。最终达成的平衡往往是：唉，反正医保付了大头，我们付的还是小头。  

那么，假设可能出现的其他费用，以医疗服务的稀缺、技术附加、不可或缺，或“有效提高医生的待遇”等等为理由，就手术、抢救等医疗技术服务设立“手术技术费”“手术室使用费”或“急诊应急响应费”等等，或最近刷爆朋友圈的中国人在美就医被收取的高达1万多刀的“创伤激活费”Trauma Activation Fee，如果这些费用的出现，其费用的合理性如何考量？定价权中的价格博弈之争中谁能占主导地位呢？医疗服务具有高度垄断和信息不对等的特性，以控制费用过快增长来解决“看病贵”的问题思路是对的，但该如何规避“以控费名义”的改革措施的执行时掉进信息不对称的坑里？如何避免新出的政策或管理措施实际上是推高了医疗费用的客观现实呢？

二、按病种付费，是有效控费还是快速提费？

以控费为名义而推出的按病种付费在落地过程中演化出来的效果却和初衷大相径庭，以K35.902急性化脓性阑尾炎为例（行阑尾切除术，传统术式），按病种付费价为7915元，而基层县级医院，阑尾炎的费用往往不及按病种付费的50%，3100元左右。文件中又同时要求：”参保人员在定点医疗机构实际发生住院费用为病种收费标准80%（含80%）以下时为费用异常，医保经办机构以实际发生医疗费用按规定支付比例结算；实际生住院费用为收费标准80%以上至100%时，医保经办机构以病种收费标准按规定支付比例结算。

于是，医院出现两种选择：1、如何让自己医院凑齐项目或增购设备以便产出项目，从而推动让本院阑尾炎费用向病种付费靠齐？2、保持低费用，但如何与医保经办机构讨论如何按比例结算结余费用。

不管是何种选择，病种和病种费用定价之间离开路径谈费用显得苍白无力，始于标准诊断，基于达成共识的临床指南形成路径，基于路径规范诊疗项目及流程，从而输出费用。路径的落地过程是临床一线不断的与行政管理达成共识的过程，而一刀切的行政命令式的管理形式往往在牺牲掉医疗合规的规范同时，片面的费用标准化而已，而这个过程的结果必然是如何凑齐项目，向更高的费用靠齐。

而火遍地球的DRG的热点讨论，在上篇反问：2021年全面DRG付费，还有多少路要走？就没少说，这就不再赘述。

以“看病难，看病贵”为始拉开的新医改序幕，回过头来看，我们离“看病不难，看病不贵”的未来还有多远？有机会再来聊聊，现行的分级诊疗和医共体，真的能有效解决老百姓看病难的问题？？我们一心学习的先进美国医疗体系，此时正被越来越高的医疗费用困得寸步难行，医疗服务作为一个高度封闭的服务体系，如果不能建立一套机制有效保障“医疗自诊断到诊疗流程不断透明、不断优化”的话，只从结果或费用角度来进行行政管控的话，其结果也必然会出现在谈判过程中行政权力向学术（专业）权力妥协，以专业价值的理由推高费用，而这个结果还是以管理的名义，或降低医疗费用的名义出台的。同时，行政管理者还必须想好措辞，为不断被推高的医疗费用找到合理解释或掩释最终费用反而越来越高的客观事实。

因为，事实上就是看病越来越贵嘛，老百姓的自付比例看上去在降低，但付出的钱数可是比医疗费全自付时高得多，远远高出了GDP的涨幅，更有意思的是，医保还付了大头！SO：自付比例的降低又怎么能够成为衡量看病“不贵”的一个指标呢？

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