病例讲解心脏扩大鉴别诊断思路（三）

本 期 导 读 ：

本期继续分享华医心诚医生集团医学部推出的“心肌病超声诊断”系列课程第二讲《心腔扩大患者的超声诊断及鉴别诊断思路》的第六节《心脏扩大鉴别诊断思路（三）》。

华医心诚医生集团孔令秋：心脏扩大鉴别诊断思路（三）

本节课同步字幕：

◆◆病例三◆◆

第三个病人是73岁的老年男性：

活动耐量下降1年，心电图无异常，心脏彩超显示整个心脏扩大，室间隔处有舒张期的红色的血流，这个四腔心也能看到。在四腔心切面还可以看到右心房侧壁、靠近三尖瓣瓣环的地方，有个圆形的结构，考虑可能是冠脉。我们就继续看冠脉，右冠状动脉是在此处。那么我们测一下以舒张期为主的这个分流，是一个异常血流信号。

该患者做了冠脉造影检查，结果令人吃惊。

这个患者只有一根右冠状动脉起源于主动脉，走行到远端之后通过很多的侧枝动脉（CA）回到了左心系统，最后通过左主干又跑到了肺动脉里面。

所以该患者的诊断非常清楚：左冠状动脉异常起源于肺动脉。

正常情况下应该是两根冠状动脉血管都起源于主动脉，但该患者只有一根起源于主动脉，另一根起源于肺动脉，那么起源于主动脉的这一根就通过丰富的侧支循环把血液供应到整个心脏。

当然我们也会遇到一些心脏侧枝不是特别丰富的人，因为缺血心肌病，左边根本没有血，很快就死于心衰。该患者也出现了心衰，因为他毕竟侧枝循环不是特别丰富，最后肺动脉还倒血，所以就会出现这种改变。

这个患者最后做了冠脉旁路移植术。切开以后 ➜ 动脉插管 ➜ 找到这个异常起源的冠脉 ➜ 把它切断 ➜ 切断之后接到主动脉这边 ➜ 把它缝上 ➜ 缝上之后把肺动脉这边给缝好 ➜ 最后闭合两个血管的开口。最后搭完桥之后就好了。这个患者就是70多岁才诊断的先心病，也是非常不容易。

◆◆病例四◆◆

第四个病人的诊断是双房扩大。看下该患者的三张动态图：

• 在长轴切面可以看到左房明显扩大，左室不是很大；

• 四腔心切面，两个心房明显扩大，两个心室还比较小；

• 下腔静脉塌陷率比较弱，基本上塌陷率是消失的。

我们看了这个病例之后，有什么感想呢？两个心房大，心室反而不大，它是什么疾病？当时我们很多医生认为他是心律失常心肌病，是房颤引起的。该患者确实有房颤。但其实，这个患者我们继续去看，可以看到这个患者的收缩功能是好的，但是室间隔处有弹跳征（弹跳征就是突然间快速的抖动）。结合患者二尖瓣前向血流的频谱，是一个单峰，A峰非常小，限制性的成为障碍，所以该患者应该是限制型心肌病的改变或者是缩窄性心包炎。

那么如何鉴别限制型心肌病和缩窄性心包炎？下图分别是：

正常心脏、限制型心肌病、缩窄性心包炎

后二者的血流动力学改变是不太一样的。随着呼吸动度的改变，二者间会发生不一样的变化。如果是限制型心肌病，那么因为室间隔、左心室、右心室都是僵硬的，所以两个心室间压力曲线变化是比较同步，要高都高，要低都低。

而限制型心肌病不一样，它的心脏壁周围的肌肉不能动，室间隔还可以随便的摆动，所以它这个曲线的变化可能是相反的，上面是左室的曲线，逐渐下降、慢慢上升；右心室压力曲线是逐渐上升、缓慢下降，是相反的一种状态。

为什么会出现这种改变？

限制型心肌病

   我把其心脏比喻为一个木头的关公或者石头的关公，它里面和外面都是僵硬的。所以说，这时候间隔和游离壁，不管是左房、左室，还是右室游离壁，整个心脏都不能动。所以压力曲线非常同步，左心室和右心室压力曲线非常同步。

缩窄性心包炎

它是个“肉的关公”，不是木头或者石头的。它之所以硬，是因为外面这身衣服（壳）比较硬，穿了一身铠甲，里边还是肉长的。活动的时候虽然间隔不能动，压力曲线随着间隔的摆动，那么两侧的压力会出现相反的变化。

这是限制型心肌病和缩窄性心包炎的主要鉴别点。

这个患者到底是哪一种疾病？

继续做胸片。高手一看就比较清楚，为什么？非常清楚，这是鸡蛋壳一样的改变。整个心脏外面白色的这些全部是类似铠甲一样的东西，心脏穿了铠甲。我们知道心脏穿了铠甲就是“肉的关公”，就是缩窄性心包炎，而不是限制型心肌病。那么他还做了冠脉造影，造影过程中可以看到心脏周围外边黑色的地方全部都是钙化，像鸡蛋壳一样的改变。蜘蛛位周围全部是硬的，下壁处比较明显，前壁处的钙化斑也是比较多的。主要他是一个藏族人，是因为这个心包的结核所引起的缩窄性心包炎，这是一个典型的双囊改变的病例。 

未完待续   敬请期待

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