医保支付方式改变对公立医院成本控制提出新的要求

2018年5月31日，国家医保局正式挂牌，这是推进国家治理体系和治理能力现代化的一次积极探索，为迈向社会医疗保险的“价值导向的医保战略性购买”职能，奠定了制度基础。医保局归并了两大职能，首先是将三大政府医疗保险管理职能和医疗救助职能整合到一个部门，其次是整合了此前分别归属发改委的医疗医药定价职能、归属于卫计委的药品集中招标职能，以及医保自己拥有的确定医保支付方式和标准的职能，统一为一个职能：组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准。

从国家治理现代化的要求来看，承担社会医疗保险服务这一公共服务职能的医保机构拥有询价、购买和服务监管三个职能。第一，询价职能，就是医保经办机构作为参保者代表，以平等市场主体身份与医疗服务供方平等协商定价；第二，购买职能，就是医保经办机构作为参保者代表，以平等市场主体与医生和医疗机构通过平等协商，在供需双方自愿基础上，以契约形式将接受约定的医疗机构纳入医保签约服务机构；第三，监管职能，是作为买方对纳入医保的医疗服务的契约式监管。国家医疗保障局的成立，为最终在医疗保障领域形成这一新格局奠定了基础，医保支付方式事实上已经成为医疗定价机制。2019年6月国家医保局确定了按疾病诊断相关分组付费（以下简称DRG)国家试点城市。除西藏外，各省均有1市试点，覆盖全国，2020年模拟运行该付费方式，2021年启动实际付费。

医保支付方式的改变对公立医院成本控制提出了新的要求，从会计学的理论出发，价格制定主要有两种理论：一是成本决定论，即成本决定价格，成本+合理利润=价格，但是在实际执行中，合理利润是不存在的，也就是多大的利润是合理的本身就无法确定；二是需求决定论：即价格-成本=利润，这个理论正是当前公立医院应该正确面对的，在医疗服务价格确定的情况下，只有严格控制成本才能够获得维持医院正常运行和可持续发展的利润。

按照阿米巴理论，医疗服务定价的原则应该是从最终收费价格倒推来决定各个医疗服务项目、病种和各个DRG分组的成本。运营管理部门通过对医院绩效、收支余额的管理以及医院运营的实际需要，指导各部门对资产进行合理的管理，起到推进医院资产健全管理和运作的积极作用。公立医院应该以医疗服务价格为基础，通过医院内部的成本管理直接把价格引入到各个核算单元、病种和DRG分组中，按照有效产出会计进行收入结构的优化，减少医疗成本中原材料的使用和库存，降低各个核算单元的运营费用。

医院运营最重要的是平时就要了解医疗过程的实际情况，通过详细的成本费用核算表来客观分析各部门、各核算单元的运营状况。“单位时间核算表”是医院全体员工技术和努力的结晶，是准确反映核算单元实际情况的“镜子”，各核算单元的活动，并非出于“只要自己好就行”的利己动机，而是为了医院整体的发展。医院绩效管理不是单纯地以“提供了几个服务”的数量为标准，同时，也要以“什么价格提供的”，“服务价值是多少”，“患者是否满意”等作为标准，成本管理的核心是一切以患者为中心，为患者提供优质服务，并且在医疗服务过程中不放过任何细小的浪费。