进了ICU 还能有尊严地活着吗？

ICU是一个令人生畏的地方，它是离死亡最近的地方，也是离生存最近的地方，生与死的故事每天都在里面上演。

在多数老百姓眼中，进了ICU，就等同于毫无尊严地被脱光衣服、插满管子、失智失能。

“与其痛苦地活着，不如有尊严地死去”，在这样的观念下，耄耋之年、身体也依旧健康的琼瑶，在脸书上写下了“生前遗嘱”，以公开信的形式，预先向儿子、儿媳表达了“尊严死”的意愿。在某综艺节目中，也有知名女嘉宾表示：“如果有一天，我父母病重住进ICU了，我会说把钱留着给我的孩子吧，我不会给你治病了。”

进了ICU就只能等待人财两失吗？即使活着，也只是延长痛苦？本期MED24嘉宾台州市中心医院（台州学院附属医院）院长徐颖鹤教授，讲述了如何让重症患者更有质量地活着。

/ 分隔生与死的大门 /

10年前，有一位年轻漂亮的未婚女患者，因颈髓损伤，高位截瘫，无法脱离呼吸机，在ICU躺了10年。病情恶化的时候，她许下了唯一的生日愿望：穿一次婚纱。

为了满足她的心愿，医护人员为她租了婚纱，但由于维持生命的机器阻隔着，婚纱穿不进去，只能挂在她面前，没多久，这位姑娘便带着遗憾离世了。

10年后，类似的案例有了截然不同的结局。

一位28岁的男性患者，同样面临着高位截瘫，而且由于第4颈髓损伤，对膈肌功能的影响很大，可能要长期使用呼吸机。所幸，这位患者经过膈肌起搏、有氧训练、电流刺激等早期康复治疗，恢复了膈肌功能，最后脱离了呼吸机，离开医院。

以前，重症医学提出的口号是要让患者活，用尽一切方法把患者抢救回来，但现在观念已经不一样了，不但要让患者活，还要让患者有质量地活着。

/ 那些在ICU可能遇到的问题 /

ICU里的患者在抢救成功后，往往会出现后遗症或者并发症，失去正常在社会上工作的能力。常见后遗症或并发症包括以下几个：

• 获得性肌无力

ICU里有很多人会出现与原来疾病没有明显关系的肌肉无力，这样的患者往往在住院时，就会表现出来：如呼吸机脱机困难，甚至轻瘫。即使出院后，有的也会觉得四肢无力，失去了正常的工作能力。

ICU获得性肌无力一方面是由于卧床引起的，研究发现，正常人卧床一周，会丧失全部肌力的10%；另一方面是由于感染引起的脓毒血症，它的发生率达到50%~100%。

• 膈肌功能障碍

使用呼吸机的患者会产生呼吸肌群、膈肌功能障碍。膈肌活检显示，使用呼吸机69小时后，肌纤维明显萎缩。原因有以下两点：一是当膈肌不活动，全靠呼吸机辅助时，会发生废用性萎缩；二是呼吸机支撑不够的时候，呼吸肌群反反复复运动，负荷过重。

• 谵妄

谵妄是指患者突然行为无章或者乱讲胡话，甚至出现幻觉。ICU中2/3的患者会发生谵妄。

• 认知障碍

在ICU住院以后，往往会出现记忆力下降、注意力下降，甚至严重影响患者以后的生存质量。

• 关节活动度障碍

研究表明，ICU里约39%的患者至少存在1个关节的挛缩，34%的患者被证实已经造成残疾。

/ 如何让重症患者有质量地活着？/ 

上述种种问题，该如何尽早干预，让患者有尊严地离开ICU呢？

重症康复是近10年的研究热点，其主要关注点包括：安全性，开始时机、条件和终止标准，康复内容，早期康复实施的障碍。

• 安全性

研究显示，对入选的103例患者，共进行1449例次康复治疗，包括坐起（16%）、坐椅子上（31%）、行走（53%），其中超过40%的康复治疗在机械通气状态下进行，除了个别患者血压波动较大外，未出现意外拔管等严重并发症。

• 开始时机、条件和终止标准

研究显示，急性呼吸衰竭患者入住ICU 1.4天即开始早期康复治疗，可以降低再入院率及病死率，有创机械通气24～48小时内进行康复治疗能显著提高早期脱机成功率。

开始进行早期康复治疗时，需患者生命体征稳定，心率过慢或过快、意识水平差、处于兴奋、躁动状态等是早期康复治疗的绝对禁忌症。

当患者出现氧饱和度小于88%、心率小于40或大于130、血压的波动、意外拔管或者摔倒等情况时，需要终止早期康复治疗。

• 康复内容

早期康复方法

ICU患者康复治疗的层级次序

• 早期康复实施障碍

认识障碍：医务人员、医患双方之间未达成共识，21%医生和18%护士认为早期康复风险大于利。

安全考虑：对于安全性的担忧阻碍了早期康复的开展。

需使用镇静剂：过度镇静现在被认为是早期康复治疗的最大障碍。

额外资源：人手时间限制、医保。

/ 小结 /

ICU是一道死亡的隔离墙，为患者的进一步康复带来了希望，而通过及时的个体化早期康复治疗，可以减少相关并发症的发生，显著缩短机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间，改善神经功能状态、改善患者预后。