小儿神外大会 | 张荣：精准的个体化方案为小儿脑瘤手术保驾护航

与风风火火的外科医生传统印象不同，华山医院神经外科的主任医师张荣教授总是轻声细语，娓娓道来，正如同小儿的神经外科手术那样，细心而又精准。

/ 小儿神外手术如何实现精准及个体化？ /

面对儿童肿瘤中的头号杀手——脑瘤，神经外科医生在安全的情况下，彻底地切除肿瘤是关键。

如何才能安全？

不断加深的肿瘤认知，个体状况的详细评估，精准的个体化方案是前提。

首先，是疾病的诊断方面。术前的影像学评估，结合一些特有的临床表现，可以达到基本明确诊断。

小儿神经系统肿瘤是一类比较特殊的疾病，不同性质的肿瘤预后差别很大，所采取的治疗方案，外科手段也大不相同。

视路胶质瘤在儿童鞍区肿瘤中是一个常见的疾病，根据影像学详细的评估，结合视力障碍和典型的消瘦表现，基本上在手术前就可以明确，这是一个视交叉的胶质瘤，手术就可以有一个确切的方案：切除多少，手术以后可能进行哪些辅助治疗。

其次，对疾病的认识也非常重要。

治疗一种疾病的必要条件是了解它。虽然人们很多疾病的认识仍然不明确，但随着临床实践的深入，神经系统肿瘤的生长方式逐渐被了解，对手术来说有指导作用。

例如，松果体区肿瘤的手术部位比较深，以前不知道起源在哪里，手术过程中容易引起出血。随着临床实践的增多，对于该部位的肿瘤有了认识，手术就可以有的放矢。

松果体区生殖细胞来源的肿瘤被发现起源于三脑室后部，这样就可以先游离肿瘤的基底，然后轻易地把肿瘤取出。

而对于手术的个体化方案的制定，包括了术前、术中和术后。

术前，除了常规的平扫和增强CT影像，结合磁共振DTI（弥散张量成像）和3D MRS（磁共振波谱）影像，有助于判断肿瘤和重要的传导束的位置。

术中，电生理监护辅助荧光显微镜判断肿瘤的区域，在最安全的范围内切除肿瘤。

而术后，重症患者的脑电活动及颅内压的监护，让术后恢复实现个体化。以前一些不可能实施的丘脑肿瘤，脑干肿瘤，都得到一个比较安全的手术治疗。

以神经系统的颅咽管瘤为例，颅咽管瘤手术是神经外科长久以来的一座「高峰」。世界卫生组织（WHO）将其称为「颅内唯一因为解剖因素，而不能治愈的呈恶性结果的良性肿瘤」。

数十年来，人们对颅咽管瘤的认识停留在它的生长部位上，以此为分类的标准，产生了很多手术入路的讨论。

随着近年来临床实践，人们对颅咽管瘤的认识有了一个本质的提高，开始从颅咽管瘤起源来进行分类。

颅咽管瘤起源于Rathkes囊与原始口腔相连接的细长管道的残余细胞，它沿着垂体柄往下可以生长至鞍内，往上为结节漏斗区，能生长到第三脑室。

知道了它的生长方式，就可以游离肿瘤生长的起点，继而切断肿瘤的附着部位，切除瘤体也就变得比较方便了。

儿童方面的颅咽管瘤更是有其特点，囊变比较多，如果是原发性肿瘤，手术相对来说比较容易，未破裂过的囊壁与周围组织粘连不多，术中可以比较容易地把囊壁游离下来，这是儿童颅咽管瘤的一个优势。

除了切除有难度，颅咽管瘤复发率还高。

颅咽管瘤的复发与肿瘤生发中心比较隐匿，第一次手术未能切除隐藏在垂体柄或结节漏斗处的肿瘤。

复发性颅咽管瘤的手术与初次手术的结果紧密相关：第一次手术实施的好坏与否，直接关系到第二次能不能全切肿瘤。

当遇到复发性颅咽管瘤，张教授指出，手术需要选择不同的入路，以避免组织粘连。如果第一次的手术非常顺利，第二次手术还是有机会把颅咽管瘤切除的。而如果第一次手术造成肿瘤组织与重要神经、血管的粘连，第二次的手术就可能还要造成残留。因此，首次手术应该尽量规范各部位的操作。

/ 华山医院在小儿神外领域有哪些优势及规划？/

提到复旦大学附属华山医院，就会想起它大名鼎鼎的神经外科。华山医院的神外于1952年建立，实力一直领跑全国。近一年来，华山医院西院建设的启动，这个以神经外科为主的中心在启用后，会让华山的神经外科更上一个台阶。

在小儿神经外科方面，华山医院专门建立了一个小儿神经外科的病房，目前收治4~14岁的儿童患者。张教授说，在未来的一到两年里会逐步扩大收治范围，争取能在明年初开始收治4岁以下的患儿，在2021年开始收治满月后的小儿患者。

目前，华山小儿神外收治的病种数比较全面，但主要是集中在肿瘤。随着「小小孩」的收治， 在先天性畸形、小儿功能性疾病方面也会开展更多的工作。

除此之外，在科研上，张教授还希望小儿肿瘤能和其他多学科开展合作，做一些基础的研究，给小儿患者带来更多福音。 

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