DRG倒逼“病种成本核算”精益之3：DRG医保部门为何要关注病种成本核算？

誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方

DRG来了，国家医保局在全国30个城市开始试点，DRG不神秘，就是从目前按项目后付费向按照病种组打包预付费转型，提高医保资金的使用效率，对医院目前的运营管理机制和体制都将带来重大的影响和冲击，预示着“成本管控”为王的时代到来，倒逼医院必须加强精细化 “病种成本核算”。

今天我们一起了解一下，DRG医保部门为何要更加关注病种成本核算？

一、DRG权重测算的不合理

DRG对疾病危重程度和技术难度的判断，目前是以费用为基础进行，即如果医疗费用越大，说明疾病越重，技术难度越大；在DRG指标权重计算中，参考医疗费用分为“医疗”、“护理”、 “管理”、“医技”、“药品”5类医疗费用占百分比，以此将医务人员的劳动价值反映到权重上。但是由于目前医疗技术收费价格偏低、过度治疗、高药占比、高耗占比、高医技检查收入占比的现状下，病种医疗费用是不符合病种实际成本的，不能体现医疗价值，因此，DRG权重不能真正反映疾病危重程度和技术难度。

（1）过度治疗补医的不合理

按照目前的医疗收费价格体系，由于医疗技术服务收费价格低成本收费，倒逼为了获得收入，绩效激励也同样采取收支结余提成或按照医疗项目点值提成方法，客观上促使医生过度治疗增加收入。由于医疗收费定价不合理，导致DRG按照医疗费用权重支付体系不合理。

（2）以药补医的不合理

由于药品虚高定价问题，药品回扣的现实，药品费用不是真实的成本，有虚高的成分，DRG医保支付过多参考药费用的一定比例，作为支付参考依据不合理。

（3）以材补医的不合理

由于病种使用卫生材料额度较大，在控制药占比的同时，卫生材料占比异军突起，卫生材料占比已经成为较大的一部分，DRG医保支付中如何充分考虑卫生材成本，与药品医药存在虚高定价和回扣问题。DRG医保支付按照材料计算权重不合理。

（4）以检查补医的不合理

由于医疗技术活劳动收费价格偏低，医技检查作为物化劳动相对来说，定价相对来说保本，医院为了追求效益，以及为了防范医疗风险和防止药占比超标，大量刺激医技检查增加收入，所以，DRG医保支付按照医技检查计算权重不合理。

（5）管理费用的不合理

由于医院历史因素导致，医院管理费用过高， DRG医保支付权重参考比例，同样存在一些不合理。按照什么方法分摊管理费用是病种成本核算真实性的关键。

二、DRG医保部门为何要关注病种成本核算问题

基于目前按照医疗费用作为DRG支付决策的参考依据，存在许多不合理，如何设计DRG付费政策才相对合理，病种成本核算是绕不去的难题。

（1）病种平均成本核算是关键

医保部门制定DRG支付价格，关键要进行病种行业平均成本核算，通过对区域各家医疗机构的病种进行汇总梳理，核算病种平均成本。

（2）病种成本合理分类

按照区域内病种成本，分清直接成本和间接成本，病种直接成本包括，病种的人力成本、病种的药品成本、病种的耗材成本、病种的设备折旧、病种的其他直接成本等；病种直接成本包括管理费用、分摊的其他成本、合理的收益等，

（3）病种直接成本标化

病种成本核算，要充分考虑直接成本中人力成本较低，药材成本较高不合理的现实，需要标化修正提高人力成本的权重，测算标化病种成本。

（4）确定合理的间接成本收益率

对间接成本分摊很难分清什么是合理的、什么是不合理；然后按照区域内医疗机构病种平均成本，扣除直接成本后作为间接成本，参照间接成本率加上合理的收益率，作为DRG医保支付补偿的参考标准。

    （5）确定DRG病种支付标准

医保部门通过对病种成本的测算，按照DRG分组归类病种成本，有了病种成本核算为基础的DRG医保付费才显得有道理，因为参考大数据测算的病种行业成本， 作为DRG医保支付付费标准，才容易得到医院的认同。

     总之，医保管理部门推行DRG付费，不但需要了解病种成本情况，还需要通过对病种费用结构分析，修正标化不合理，还需要参与DRG病种成本核算规则的制定。关键是通过DRG付费引导医院关注医疗服务技术能力提升，抑制药材及医技检查畸高的不合理，通过DRG支付制度改革实现“腾空换鸟”改革目标，为提高医疗服务收费价格腾出空间，体现医务人员的价值，通过DRG支付制度改革，倒逼医院提高医疗服务能力，加强成本控制，提高病种成本效益。

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