深度调查 | 医院的医保管理究竟做得怎么样？（下）

来源 | 中国医疗保险  梦瑶

在《深度调查 | 医院的医保管理究竟做得怎么样？（上）》中，我们对此次调研的设计理念、调研方式、调研对象的基本情况等做了简单介绍；同时，详细描述了调研内容之一——组织管理现状的基本情况。

在调研报告的下篇中，小编将带你继续了解其他调研结果，并总结此次调研发现的医院在医保管理方面存在的普遍的问题，进而提出相关建议。

调研结果——制度管理现状

《规范》要求：定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，加强对医保管理质量的控制，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定。

调研情况：数据显示，每月开展1次评估总结的医院占64.5%，每季度1次占18.9%。但也有占7.1%的医院没有落实这项要求，暂未开展相关数据分析和质量控制工作（见图1）。

《规范》要求：要有计划的对工作人员进行医保政策的宣传和培训，做到有计划、有内容、有实施、有讲评。医院要利用院内平面及网络媒体等多种形式，有针对性的宣传和介绍医疗保险政策、医疗费用支付规定、费用报销流程等内容。

调研情况：大多数医院能做到利用宣传栏、电子屏、医院网站、制作宣传资料等形式向参保人宣传医保政策。特别是利用微信公众号及时向参保人告知最新政策，使医保人群能快捷知晓政策变化情况，方便参保人群就医，现场报销顺畅。

《规范》要求：要至少每半年召开一次医保工作会议（应由院领导主持），内容包括工作计划的落实情况、医保政策的宣传培训情况、费用审核中存在的问题、信息系统运行情况以及其他相关工作情况等。要建立专题会议制度，针对医保工作中的某一专项任务或主题，联合院内相关部门研究具体工作。

会议内容要记录，形成会议纪要。

调研情况：院领导主持召开的医保会议以季度为主，半年和每月为辅。有86.7%的医院召开专题会议并形成了会议纪要。

调研结果——考核制度现状

《规范》要求：定点医疗机构每年按照人事部门考核管理规定，对医保管理人员的工作业绩、服务质量、学习培训等进行量化考核，提升医院医保管理及服务水平。

调研情况：此项规定落实情况较差，执行这项规定的医院仅占58.7%，未落实这项要求的占41.3%。

《规范》要求：定点医疗机构要建立由医疗保险管理委员会牵头，各相关部门联动的医保质量联合管理考核机构，定期进行医保管理质量考核，规范医保服务流程，调动医疗机构工作人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性。

调研情况：被调研医院中，每月开展考核工作的占65.4%，每季度考核的占10.5%，不定期开展考核的占14.7%。总体来看，这项工作落实较好。同时，医保办公室有无医保质量控制管理制度及评分标准，83.1%的医院有，16.8%的医院没有，管理中有漏洞。（见图2）。

发现的问题与治理建议

问题1

法治教育不足

医保工作事关亿万参保人的切身权益，强化法治教育是医保从业人员做好医保管理工作、服务好人民群众的可靠保障。但从调研结果和近期频频全国各地频频查出的骗保案件可以看出，当前整个行业法治观念淡薄，这与不充分的法制教育不无关系。

治理建议：

要大力营造学法、知法、尊法、守法的法治氛围，用法律知识对欺诈骗保案例进行分析，以法律手段、法治理念完成好医疗保险各项工作。

问题2

医保质量管理存在短板

目前，医保质量管理仅限于医保控费、人证相符、防止冒卡就医等操作环节，还没有上升到医保质量管理的概念、内涵、范围、具体要求等制度研究上。这与推动医保高质量发展的要求相差甚远，也是医院医保管理工作的短板。

治理建议：

专委会从2018年5月开始组织专家起草《全国医院医疗保险质量管理办法》的制定和修订工作。期待用制度、行业规章来进一步提升医保从业人员的服务理念、服务能力，通过优质高效的医保服务来增加广大人民群众对医保的获得感。

问题3

尚未实现医保信息共享、互联互通

目前大部分医院已经基本实现了信息化管理，提高了医保服务效率。但全国尚未形成统一的信息化建设标准（如医保费用智能审核软件、DRGs分组器软件等），各省、各医院自行设计应用，“数据孤岛”现象仍然明显，不能实现医保医疗数据的互联互通、信息共享，在实际工作中不仅浪费时间，又增加了运行成本。

治理建议：

建议国家有关部门从国家层面做好制度设计、标准制定等统筹工作，尽快制定全国统一的医保费用结算、信息化监控标准；建立全国医保信息管理平台，打破目前各自为战的局面，使医保管理向互联互通、信息共享方向发展，提高效能，节约成本。

问题4

医保从业人员综合素质有待提升

从调研结果可知，全国医院医保从业人员专业结构不尽合理。从护理岗位转岗和有护理学历背景的人员较多，从事临床的人员较少，具有医疗保险、统计分析、法律、大数据分析专业背景的人员更少。医院医保管理面临着“互联网+医疗”、智慧医保、大数据分析与应用、医保智能审核等现代科技手段的严峻挑战，其专业结构亟待改善，以适应新时代医保管理的需求。

治理建议：

随着医保管理形势的发展，医院医保办公室呈现出“大部制”管理变化，由以往只管医保控费和医保政策宣教，扩展到物价、招标采购、费用结算、质量控制、药品及卫生材料等管理范围。在这种大背景下，一方面要加快优化医院医保从业人员专业结构，加强公共管理、统计分析相关背景人员的招募；其次，要加强业务培训和综合素质培训，全面提升医保管理者的综合素质、协调能力、管控能力等，以使其尽快适应新组建的医保部门职能和业务范围变化。

问题5

医保从业人员面临职业发展瓶颈

医院医保办是医保部门在医院内部的政策执行、费用控制和医疗质量控制双重目标实现的有力载体。但因为拿的是医院工资，却要按医保政策办事，在许多医院里地位尴尬，被作为一个“边缘”部门。很多医院的医保从业人员只能通过临床的通道实现职业的发展，难以从医保工作中获取个人职业的晋升，这直接影响了队伍的稳定性、政策的执行性和医保基础性作用的发挥。

治理建议：

一方面，要建立适合医保办工作性质的指标评价体系，而不是借用现有的职称体系，如经济师和卫生管理等职称显然不适合医保办从业人员。另一方面，应借助现代医院管理制度改革的东风，大力推进医保办学科建设，明确技术标准和业务建设标准，设定知识门槛，根据职能来进行业务的选择和互通，让医保办从业人员走上更加职业化的医院管理者道路。

结语

《规范》实施四年来，促进医院医保管理工作走向规范化、制度化成效显著，医保从业人员综合素质和医保胜任能力明显提高。虽然《规范》在相关要求的设置上仍稍显不足，但以此为抓手，亦能够起到推动医院医保管理工作不断改进的效果。

不仅如此，每年定期开展的《规范》实施情况调研工作，也能够帮助收集汇总全国医院医保管理工作的基本情况，从而为医保领域相关改革工作的部署和推进提供参考。

本文根据《医院医保服务规范在医保管理中的实践与思考——基于<全国医院医疗保险服务规范>实施情况问卷调查》（作者：骆慧云、 杨帆、蒲春阳、唐丽萍、韩全意）改编。