深度调查 | 医院的医保管理究竟做得怎么样？（上）

来源 | 中国医疗保险 梦瑶

为进一步规范医院的医疗保险管理和服务工作，推动建立、完善医院医疗保险工作制度和管理机制，促进医疗保险与医疗服务的协同、可持续发展，中国医院协会医保专委会（以下简称“专委会”）于2013年组织制定了《全国医院医疗保险服务规范》（以下简称《规范》）。

《规范》共七章三十五条，涉及医院医保管理每个环节。为评估《规范》执行效果，持续推进医院医保管理体系建设，专委会于2016年3月启动了《规范》落实情况调研工作，到目前为止，已连续开展了三年调研，并于每年10月向参加调研的医院作通告。。

调研理念：通过听取医院工作人员的亲身感受，发现执行《规范》中遇到的问题并持续改进，使医院医保管理工作逐渐规范化、制度化、科学化。调研内容每年都会根据新出台的政策和医保管理的新要求及时更新，力求能够客观、真实地反映医保管理工作的现状和诉求。

调研内容：《规范》中所要求的5个方面工作要求，包括组织管理、制度管理、流程管理、考核管理和廉洁自律

调研对象：医院医保从业人员

调研方式：网上问卷调研，各医院医保办通过电子邮件、微信公众号填报

参加调研医院的基本情况

总体来看，2016年全国共有572家医院参加调研，2017年全国共831家医院参加，2018年全国共有1119家医院参加。可以发现，随着《规范》的逐步实施和每年调研工作的深入开展，医院对调研工作的认识逐年提高。

具体来看，在参与调研医院的分布方面（见图1、图2），三级医院数量最多，占比达三分之二，二级医院占比约为三分之一，一级医院数量明显偏少，仅占2%。医院类型基本涵盖全国各级各类医院（见图3）。

在各省参与程度方面，2018年，参加调研前10位的省份见图4；其中，广东省参加调研的医院连续三年第一。

调研结果——组织管理现状

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《规范》相关要求的符合情况

《规范》要求：定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。

调研情况：95%医院都成立了医保管理委员会，其中医保专职人员为7528人，占95.8%，兼职人员为334人，占4.2%。

医院医保办公室普遍已经成为独立的职能科室，与医务处、护理部平行，医保办公室管理职能得到院领导和临床科室的重视，由控费管理向医疗服务质量管理延伸。

大多数医院均设有科室医保秘书，一般为根据工作需求由临床医师、护士长、护士兼任。他们是医保办与科室之间联系的桥梁和纽带，使医保工作在临床科室中有的放矢。

《规范》要求：医保管理部门人员配备应按照每100床比1的比例配置专（兼）职管理人员，低于100床位以下的医疗机构最少配备1名管理人员。

调研情况：95%的医院都能按《规范》中的要求配备人员，医保从业人员在医院管理中的位置显著提高。

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医保从业人员结构

性别结构：医保从业人员中男性2253人，女性5095人，女性占大多数。

学历结构：从2016-2018年调研来看，医保从业人员的学历构成比较稳定，主要以本科为主，专科及以下次之。

医保办主任学历结构变化较大。据不完全统计，目前全国有博士学历的医保办主任近100人，有硕士学历的医保办主任近500人。新提升的医保办主任大部分都有临床医学背景，职称为主任医师、副主任医师。

职称结构：中级职称和初级职称占大多数，还有不少人没有职称，主要是新入职或参加工作未满三年的人员。此外，职称问题是困扰医保从业人员切身利益的重要问题。

专业结构：临床医学占16.6%；公共卫生管理占6%；护理学占34.5%；财务管理占21%；其他非医学专业占21.9%。可以发现，医保从业人员专业知识结构不尽合理，缺少医疗保险、统计分析、信息技术等专业背景人员。（图5）

从事医保工作的动因：在2018年调查问卷设计时，增加了“从事医保工作动因”一项内容，了解医保从业人员的职业愿景。

调研数据显示，医保从业人员中喜欢医保工作占75.8%；认为收入尚可占16.3%；认为职业发展有空间占46.8%；能积累人脉占23.5%。总体上，医保人从事医保工作的初衷还是喜欢这份工作，认为职业发展有空间。

本文根据《医院医保服务规范在医保管理中的实践与思考——基于<全国医院医疗保险服务规范>实施情况问卷调查》（作者：骆慧云、 杨帆、蒲春阳、唐丽萍、韩全意）改编。