胸片与超声在诊断心脏扩大中的作用和区别

本期导读 ：

本期继续分享华医心诚医生集团推出的“心肌病超声诊断”系列课程第二讲《心腔扩大患者的超声诊断及鉴别诊断思路》的第一节《胸片与超声在诊断心脏扩大中的作用和区别》。

华医心诚医生集团专家：胸片与超声在诊断心脏扩大中的作用和区别

大家好，今天是《心肌病超声诊断课程》的第二讲，我们承接上一次留下的话题，即心腔扩大这部分患者的超声诊断以及鉴别诊断。

为什么讨论这样一个话题？我们先来看两个病例，

 病例一 

全心扩大，四个房室都大，二尖瓣、三尖瓣都是重度返流，左心室EF值只有30%左右。那么该患者确实瓣膜返流很重，心脏很大，EF值很低，像是一个终末期的疾病。

这到底是扩张型心肌病，还是瓣膜病引起的心脏扩大？这个问题大家可能没有仔细思考过。哪个是因，哪个是果？如何进行鉴别诊断？这是我们今天需要讨论的话题。

 病例二 

左心室明显扩大，但是主动脉瓣轻度返流，左心室EF值也是降低。

那么该患者是原发性心肌损害，还是继发性心肌损害，比如缺血引起的心肌的损害，或者是由其他前负荷增加引起的？

不清楚的。仅根据现有的超声资料，我们可能很难得出一个比较准确的结论。这也是我们今天要探讨的话题。

我们把这些话题进行了简单的拆分，包括以下几个方面的内容：

1.  概述：一些基本概念

2.  引起心脏扩大的原因

3.  负荷改变引起心脏扩大时的代偿

4.  心脏扩大的超声表现

5.  引起心脏扩大的常见疾病

6.  鉴别诊断思路

本节课先讲概述，我们一定要区分三个基本概念。为什么呢？因为很容易把它们搞混淆。

心脏扩大我们指的是心脏本身体积的变大。

心腔扩大

心脏扩大和心腔扩大可能是两回事。

为什么？因为心肌如果是肥厚向外走的话，它也可以扩大。

心影扩大我们在胸片上看到心脏的影子更大了。

这三者之间其实是有一定的区别的。所以说我们在临床中最常见的用来诊断心脏扩大有两种方法：一个是胸片，一个是彩超。

胸片就是所谓的心影，我们通过心影来判断一个人的心脏大，还是不大。

左边的图就是正位、右前斜和左前斜三个体位（所谓的心三位片）看到的心脏的一个形态。

但是这个心影是什么样的改变呢？

我们指的心胸比就是心脏大小，是心影最大横径与胸廓最大横径之比。

心最大横径是心影左右缘最突点至胸廓中线垂直距离之和，胸廓最大横径是在右膈顶平面两侧胸廓肋骨内缘之间的距离。但其实它测量的并不是真正的心腔里面这个直径的大小，相当于它是一个投影。

中间这幅图的这个人，我们从不同的角度看他，可能就不一样。类似的看，它是一个投影。

如果投影的是一个房子，可能本来建筑面积是100m2。

如果在中午的时候，太阳透过房子照下来之后，地上的投影非常短，我们可能会认为这个投影比较短，这房子可能不是很大，不是很高。

到了晚上，夕阳西下的时候，太阳斜着照过来，这个影子非常长，甚至我们的影子都变得非常长，好像很高大似的，其实不尽然。

它测量的不是真正的里边腔隙的大小，它是测心脏外面影子的大小。也就是说心影的大小，它和投照的体位有关系。不同的体位看，心脏长得不一样；

另外，不同的体位看的时候，看到的只是心脏的影子，不是心脏的腔隙。如果说这个患者心脏大小是完全正常的，但是它里面有心包积液，也可以出现心脏扩大。扩大之后，就可以看到心影也大了，我们似乎认为心脏是扩大的，其实是错误的！它只是心影的扩大，是轮廓的扩大。

但是超声就不一样，超声直接测量内径。这个房子不管是早晨还是晚上，直径和面积都不会变。我们拿尺子在里面，垂直地量两个墙之间的距离，量两个对角线之间的长度，这个房子的大小、高低就可以测得比较准确。所以说对于心脏的大小来说，超声要更加准确一些。

但是对于心脏的立体形态而言，胸片可能更好一些。为什么？

因为胸片可以看出什么是靴形心，什么是梨形心；心脏扩大后对心脏和肺的影响，有无胸腔积液等，也是比较直观的，所以胸片永远不会消失。但大家记得两者之间可能存在一定的差距。

有些人心影大，心脏不一定大，比如说心包积液；

有些人心影不大，但心脏可能大。因为它大多数会转位，转位的话，心尖往后转，反而变小了，变后面去了，上抬了，这时测出来可能就会偏小。

胸片和超声测量原理不一样，一个测轮廓，一个测实际大小。二者都说了算，且互为补充。

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