日本破除“以药养医”机制百年历史的做法与评价手段

2015年开始，全国各地开始陆续取消药品加成。2018年以来，福建、天津、广东、四川、新疆、辽宁已全面取消医用耗材加成，安徽、山东、湖北、江西也有部分地区及医院取消医用耗材加成。2019年6月15日零时，北京医耗联动综合改革将正式实施，全市3700家医疗机构参与，取消医用耗材5%或10%的加价政策。随着各地全面取消药品耗材加成，我国的“以药养医”将彻底退出历史舞台。

其实，从整个亚洲而言，各国在医疗改革中都走过艰难的“医药分开”改革之路。我们的邻国日本，早在1874年，就首次提出“医药分业”的条文，直到1956年才开始实施“医药分业”制度，但在随后的20年中，由于受“医药一体”传统思想的影响，国民还不适应“医药分业”，医师也担心向外开具处方会给医院的经营及医患关系带来不利影响，“医药分业”制度停滞不前。

1961年，日本受医保赤字、药品安全问题和药品回扣等因素的影响，“医药分业”制度的推行再次被提上了日本政府的议事日程。1974年，日本政府再次推行医药分业制度，同时提高了医师处方费用，提高医生的诊疗收入，降低处方外流。因此，1974年被称为日本“医药分业”制度元年。

1974年到1991年，日本医药分业率从0.6%提高到12.8%，从1990年，日本再次缩小药品差价率，并大幅度提高医疗服务和技术价格，有效推进了“医药分业”，到2011年，使得医药分业率达到64.6%，与此同时，医院周边“门前店”药店数量不断增加，不少医院药品处方流转到医院周边“门前店”药店。综合医院门前开设了不少大大小小的处方配药专门药局，形成了处方配药药局一条街。

针对医院与“门前店”药房的利益纽带关系，日本政府于1993年颁布了禁止医疗机构与“门前店”在经济上、劳务上、物品上的暗想交易禁令，有效阻止了这一现象的发展。

日本在提高诊疗薪酬的措施，保障了医生的技术收益的过程中，却无法完全断绝医药之间利益链条，为此，日本政府也走过了一段艰难的探索历程，直到1992年，才出台了有效控制药价的政策。这个政策简单来说，就是逐步将药店从医院剥离，作为独立的行业扶植发展。在此基础上，由政府来规定药品的基准价。

1992年，日本厚生省颁布了药品定价计算公式。这个公式根据每两年一次的药品市场调查数据，计算出市场公定价，并且针对每一款药品制定新的政府基准价。然后设定一个浮动百分比。经过简单的计算后，市场公定价的误差不能超过政府基准价的浮动百分比限制，否则就是违法。

日本从1874年首次提出“医药分业”到今天，已经145年历史了，近百年的历史，陆续出台各类配套制度，通过医药分业、提高医疗服务、调整技术价格、药品基准差价控制、出台相关法律等组合措施，使得日本“医药分业”逐渐成熟，破除了“以药养医”的机制。

在推行“医药分业”制度的同时，日本也十分重视评价工作，从药品费占医药卫生总费用的比例、医药卫生总费用年增长率、住院费用药占比、门诊费用药占比、平均住院日、次均费用增长率、基本药物占比、医保药品和诊疗占比等方面，对“医药分业”制度进行评价。

顾亚明、王小合对日本医药分业制度的其他维度也进行了评价，得出一些结论：“医药分业”对住院医疗行为的影响比对门诊诊疗行为的影响效果更为理想；医院“医药分业”比诊所“医药分业”的影响要好；在药店的市场主体优势得到发挥的同时，趋利性对医疗费用的绩效也产生了负面影响。在提高药品绩效方面还有较大的空间，比如住院费用医药占比上升趋势得到缓解，而门诊医药费用占比有增加趋势；平均住院日有下降趋势，但门诊需求有一定的释放迹象；医院药房的费用比药店的费用更便宜等等。