如何避免感控的蝴蝶效应？ ——医院感染暴发事件的再思考

孟夏之时，花开荼靡，最近两起医院感染暴发事件发生后，专业人员纷纷追问具体原因，每次事件的具体原因或许不同，但底层的根本原因却总是雷同：败给细节，败给蝴蝶效应，败给责任心的缺失，败给对感控规律特点的漠视！国家卫健委对XX医院感染聚集事件进行了通报。通报当日参加了现场的电视电话会议，感触颇深，近段时间一直在思考医疗机构究竟该如何夯实感控基础？感控的难点究竟在哪里？如何避免感控的蝴蝶效应呢？

一、苦涩的盘点

盘点近年的多起医院感染暴发事件，没有1例是输给技术，而是都输给了责任（焦雅辉副局长也是这样给予定性的），输给了忽视与侥幸，没有1例不是败在细节，没有1例不是败在不能落地的形式化。

例 如：

**某年，辽宁东港某医疗机构丙肝暴发，主要原因是注射器复用，生理盐水共用等；

**某年，浙江省中医院HIV医院感染暴发，主要原因是一次性移液管复用；

**某年，西北知名医院新生儿医院感染暴发，当时通报的主要原因是手卫生执行不到位，环境、用品等清洁消毒不到位等；

**某年，深圳某医疗机构手术切口感染暴发，主要原因是误将2%的戊二醛当作20%的浓度稀释百倍后浸泡手术器械。

**某年，宿州某医疗机构眼球感染暴发事件，当时通报的主要原因是该院手术室不具备开展眼科手术的条件，手术室环境、布局、设施等不符合感控基本要求，手术器械锈迹斑斑。

......此处省略9995个字......

**今年，日前的两起医院感染事件，又是败在一个又一个的连环细节上，一件又一件的琐碎环节上，败在对感控的忽视及意识淡薄上，败在日常消毒隔离的不规范、不彻底上，败在没有养成感染防控的基本习惯、基本素养上。

盘点多起医院感染暴发，没有1场医院感染暴发，不是败在细节！魔鬼在细节！

重温法国谚语：

失了一棵铁钉，丢了一个马蹄铁；

丢了一个马蹄铁，折了一匹战马；

折了一匹战马，损了一位将军，输了一场战争；

输了一场战争，亡了一个帝国。

一个帝国的灭亡，竟然始于一个马蹄铁上一棵铁钉的松动！多么不可思议的细节魔鬼！多么不可忽视的蝴蝶效应！

二、魔鬼在细节

感控工作为什么那么容易输给细节？感控工作的难点难在哪里？痛点又在哪里？

管理总是悖人性的。人总是有自我，或说“很自我”，“我将无我”的无自我状态或许只有习大大等高人所能企及。人的天性是以自我为中心，多年来“以病人为中心”难以落实的梗在于更多的是人性中的“以自我为中心”的潜意识作祟，“我怕麻烦”“我没时间”“我很忙”，天性中总有惰性的一面，有图省事怕麻烦的心态，我字一当头病人就靠后。

而感控的难点恰恰难在一天要几十次的重复做，难在需要多环节、多人群的共同去做，协同去做，对于这种反复不断的重复，很多人会自觉不自觉的在执行中打折扣、“走捷径”。

比如手卫生，1天洗1次或3次5次或许不难，难的是1天要洗30次或50次甚至更多。对于这种反复不断的重复，足以让人产生职业疲溃感，会在潜意识里打折扣。

例如以多耐病房环境的管理为例，该工作至少涉及医生、护士、保洁、家属等多个人群，假设每个人群的工作都执行了80%（日常中，很多人对这样的执行已经感觉良好），也就是每个人的工作效果都x0.8的话，几个人群的工作效果累计是，0.8x0.8X0.8x0.8=0.41，每个人感觉不错的累计效果才仅有41%，何况现实工作中还有患者家属的不配合，医生或某个人群的执行远远达不到0.8等，累计的工作效果将更低，一个实际执行效果低于40%的多耐病房，多耐的感染风险会可控吗？会降低吗？感染链条会有效传播呢？还是会切断呢？

以上两个最常见的例子，几乎不是因为存在技术障碍、专业障碍，感控工作更多体现为社会行为学的严重影响，更多体现为传统认知对现代感控知识的排斥、抵触，体现为对感控这一年轻学科的不认可、不重视，许多工作仅在技术层面发力是解决不了的，或说是难以取得理想效果的，这说明感控的痛点就在于管理这个梗。感控人都知道感控是个良心活，而目前医疗机构的现状，不仅存在“医德医风教育不足（见通报稿）”的普遍性，还具有“重技术轻管理，重临床轻行政，重实践轻思想，重业务轻伦理”的典型特点。这个梗怎么破？一是顶层推进感控管理的职业化，让感控管理职业化务必跟上技术的步伐，二是拿起感控文化这个武器，打造感控文化软实力，三是顶层强化医疗机构的医德医风教育及伦理经营底线。

三、感控人能力建设及画像

这项新的工作，需要能力强悍的感控人来肩负，但现实是“强人不来，赖人干不了”，即使强人来了也留不住，目前感控岗位人员最关注的职称晋升渠道的不畅，仅此一点就让不少感控人心难以沉下来，可喜的是在刚刚颁发的国卫办医函〔2019〕480号文中有了对感控人员职业规划的呼应。

感控这项年轻的工作，对感控专职人员的要求其实还是蛮高，需要感控人有“空手套白狼”的本事，没有财权、人权、物权等，只有碎碎念的一张嘴，所涉及的专业知识多、专业人群多，不买账的人自然也多，必然需要相应的专业知识+管理知识，需要会做文化熏陶，懂宣传精培训，擅沟通长协调。这些高要求，又岂是随便哪个人可以胜任的呢？没有深厚的专业功底及管理功底是做不好这项工作的。

（一）被嘲笑的感控人

临床嘲讽感控人的经典语录：“拿着鸡毛当令箭”，“又来找茬了”，“管天管地管空气的警察来了”......

不仅今天的普通感控人屡屡被嘲讽，灭菌法先驱也曾被嘲讽。1861年，匈牙利产科医生塞麦尔维斯出版了《产褥热的原因和预防》一书，倡导洗手的意义与价值，不仅无人支持，还被狠狠的排挤，甚至被当做精神病。3年后，其反对者—斯帕士，时任维也纳大学医疗系产科主任，逐渐认识到塞麦尔维斯学说的价值，1864年他才接受了这一学说。发明灭菌手术的英国医生李斯特，于1883年获知塞麦尔维斯的业绩后，称塞麦尔维斯为灭菌法先驱者。

现实中，感控人经常受到临床的嘲笑与讥讽，实际上是临床人的认知没有跟上感控步伐，缺乏对感控的科学认知。

（二） 理想感控人画像

1.工匠精神。感控工作需要一丝不苟的工匠精神，具有工匠精神的人，才抵挡得住现实中的嘲讽及挫败感，才能执着的去推动工作，才能不厌其烦的督导临床对手卫生日日做，日日洗，形成习惯与肌肉反射，乃至强迫症。才甘于日日做，日日新，日复一日形成习惯，形成肌肉动作，来不得点滴马虎。这种“强迫症”式的状态值得敬佩，而不是厌烦（现实是临床很厌烦）。对待感控工作要有习总书记强调的钉钉子精神，一锤子一锤子的钉上去，直至钉牢。用工匠精神攻破感控的难点与痛点，攻破蝴蝶效应的诅咒。

2.需要一代“塞麦尔维斯”，而不是一位。塞麦尔维斯在医院发展历程中仅有一位，而感控的学科发展，安全医院的打造需要一代塞麦尔维斯，需要更多塞麦尔维斯奠定坚实的基础，营造感控文化。

3.系统提升感控能力。搭建专业知识、管理知识的T型知识架构。在目前感控专业知识培训更热的情况下，管理知识的培训一直是少而羸弱的，感控管理的职业化也一直是相对空白的。而感控的痛点与bug恰在管理这个梗，感染暴发也几乎从没有输给技术，感控能力提升必须业务+管理双管齐下，更好的解决技术的长板较长，而管理的板子很短的现状，解决感控工作更多被社会行为学影响的困扰。应该在我国《医院感染管理专业人员培训指南》上，加上高年资感控人系统管理知识的培训这一项内容。

四、再提感控文化及大感控

刚刚颁发的国卫办医函〔2019〕480号《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》，是近年来颁发的通知与制度中，最具浓郁的文化气息，最有政治色彩，最有管理思维的制度，一改过往所颁发规范、制度的“纯粹”技术作风，展示出立足健康中国战略、树立底线思维的顶层设计导向，为感控文化建设做出厚实的铺垫。

要做好感控这个良心活，就需要强调医德医风建设，良心活就需要靠慎独，就要靠伦理修养、伦理底线的铸造，但屡屡出现的医院感染恶性事件恰说明某些医疗机构的伦理底线是缺失的。作者多年前将感控文化雏形提炼为这样四特点：感控具有公益性、平台利他性、政治特点、伦理特点。了解、掌握及遵循感控的规律特点，揭开其神秘面纱，才能掌握推进感控工作的方法论，才能更好的推进感控工作落地。这些感控文化特点的雏形也是亟待传播的。

（一）感控文化构建

感控文化建设需要长期努力持之以恒。首先感控文化需要顶层设计，需在这样三个层次进行推动及设计：国家层面、顶级专家层面、医院感控人员层面。目前感控文化构建的雏形是自发状态，大咖参与少，顶层引导少，文献资料中社会行为学研究少。但可喜的是，国卫办医函〔2019〕480号文已经在明确释放文化气息。

其次需要创新性的构建。感控文化创新，既包括感控活动形式的创新，如感控宣传周、视频、动漫作品制作，也包括概念理念的创新。没有思考提炼，感控文化不会自己诞生，不会自己升华。感控文化构建需要提炼、归纳、创新。经过思考提炼、归纳，让感控文化进入一个新高度就是创新。

第三需要持之以恒的构建。持之以恒的营造，持之以恒的渗透，持之以恒的传播。文化的形成是漫长的，但影响力是深厚而久远的。焦雅辉副局长指出，某些医疗机构存在感染防控过程中的形式主义、实用主义、功利主义，说明感控公益性的特点没有被认知，存在对感控规律特点的认知误区，存在伦理经营理念的缺失，同时说明感控文化特点宣传的必要性。

（二）顶天立地大感控

焦雅辉副局长强调要强化医疗机构主体责任，提出感控融入全过程、全部门、全要素管理，全员重视及履行感控基本职责，树立“人人是医院感染实践者”的新理念，日前，在上海2019全国感控与耐药感染大会上，卫健委付强所长称这一新理念是巨大的转折变化。目前全员、全程、全部门、全要素的“顶天立地”大感控构建任重道远。“天即院长的重视支持，地即一线医务人员的履职落实。够不到天的感控是虚弱的，接不到地的感控是虚无的”。目前还有不少够不到天接不到地的感控，还有不少的医院领导不重视，还有不少的医务人员认为感控就是感控科几个人的事情。上够到天下接地气，才能抓住感染防控的“主线”，筑牢保证患者安全的“底线”，远离依法执业的“红线”，才能切实履行感控工作的三线思维。

窃以为，以大感控为组织架构，以感控文化软实力内涵打造为血肉，以强有力的“一票否决”行政干预为手段，以感控管理职业化为突破口，四位一体的推进，坚信可以积极推动中国感控学科发展，不断创建中国特色感控，迎来中国平安感控的春天。

王炳花

中国水电十三局医院

2019-5-27

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