案例评析 | 为倒药人员大开方便之门 医生医院受处罚

来源 | 中国医疗保险

作者 | 悟空

在骗保倒卖药品的案件，受到处罚的往往是药贩子或是“出租社保卡”的参保人。

然而，很多情况下，明知开药将用于倒卖牟利，却大开方便之门的当事医生，睁一只眼闭一只眼的医院或药房也难辞其咎。

案例

2018年10月，某市一个区的医保中心工作人员接到群众匿名举报，反映该区某三级医疗机构医师存在为倒卖药品人员大开方便之门、长期为持多张社保卡的人开药。

举报人在电话中说，这家医疗机构有的医师不仅对拿着多张社保卡开药的问题不加询问，也不只一次地为“多卡携带者”开药，而且根本不问病情、没有诊断，就像顾客到餐馆点菜一样，人家点什么药，医师就开什么药，然后再“按药品填诊断”。看上去，双方很默契，好像事先有合谋一样。退一步说，即便不是医患合谋，医生的这种做法也助长了倒卖医保药品的人谋取私利的行为，受损失的是广大参保人的利益。希望严查快办，纠正这种违规违德的行为。

接到举报后，专项行动检查组成员经过分析，随即对该医疗机构展开了调查。

一方面，实地查看该医疗机构中医科、职业病科、内科等相关科室的实名就医情况，发现该医疗机构多数医师在接诊的过程中不查验患者社保卡，对于他人代开药的情况也未按规定进行代开药登记。

另一方面，通过对部分医务人员约谈，均承认医疗机构部分医师确实存在不按规定对参保人进行实名查验、核实身份的情况。该医疗机构维护医保基金安全的意识薄弱，医保基金使用存在较大隐患。

根据医疗保险协议相关规定，该医疗机构受到黄牌警示处理，相关责任医师被中断医保医师服务协议6个月，期间所发的医保医疗费用不予支付。

点评

实名就诊是医疗服务管理、医保反欺诈的基本要求。医保协议管理明确要求医保患者需实名就医；定点医疗机构医务人员应查验患者身份属实，才能提供医保服务。

这个案件有两个特点：一是主观恶意，既患者存在聚敛社会保障卡、非实名开药倒卖牟利嫌疑，定点医疗机构医务人员明知患者非实名就医、明知患者开药用于倒卖谋利而大开方便之门；二是性质恶劣，属于典型的医患合谋，虚构医疗服务的骗保行为。

基于这两个特点，必须给予严厉处罚。《中华人民共和国社会保险法》第88条规定，“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款”。国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）规定了定点医疗机构一律解除服务协议的六种严重违约行为，第一种即是“通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务‘假住院、假就诊’骗取医保基金的行为”。

原标题：明知开药用于倒卖牟利却大开方便之门，当事医生受处罚