2019国际肝脏大会研究进展之二：肝癌的诊断和治疗

肝脏恶性肿瘤（肝癌）是世界第五大肿瘤，严重威胁着人类健康。肝癌的致病因素并不明确，但病毒感染和饮食习惯等占据主要地位。因此，及时的诊断和针对性治疗对提高患者生存率和生活质量大有裨益。

今年的ILC在奥地利的维也纳举行，其中“肝癌的诊断和治疗”部分共收录了8篇摘要。这些摘要分享了在肝癌诊断和治疗中的最新进展和研究。让我们逐一讲解和分析，也为肝癌医疗健康领域提供一些思路。

1、HSD17B13: TA同位突变与功能

PNPLA3单核苷酸多态性（SNP）rs738409 (C > G)是肝纤维化、肝硬化以及肝癌的主要遗传因素。携带G位点的慢性肝病患者更容易进展为肝硬化和肝癌，特别是酒精性和非酒精性脂肪肝（NAFLD）患者【1】。

但是，也是携带HSD17B13:TA突变体(rs72613567)的这群患者可保护其免受肝硬化的困扰。由于肝硬化是肝癌的最高风险因子，因此这种保护作用可延伸至肝癌领域。而这项研究也是为了证实这个假说。

该项研究纳入728名患者，其中246名HCC（135名HCV感染，研究中为1组）；180名HCV感染但无HCC（2组）；302名NAFLD无HCC（3组）。

结果显示：PNPLA3:G在三组人群中的频率分别是0.40，0.31和0.32；HSD17B13:TA频率分别是0.21，0.28和0.16（图1）。如果只分析HCV阴性患者，也可得到相似的结果。

这项研究的结论是：无论是HCV阳性或阴性的患者，由PNPLA3:G同位基因引起肝癌的风险，并没有因为HSD17B13:TA突变而有明显改善。

▲图1：PNPLA3基因频率分布

2、索拉菲尼抗药新机制

索拉菲尼是多靶点抑制剂，于2008年被CFDA引进用于不能手术切除的肝癌。索拉菲尼通过靶向线粒体电子传递链导致ROS上升和肿瘤细胞死亡。然而，索拉菲尼会在用药一年后产生抗药性，而其抗药机制不甚明了。

这项研究构建了索拉菲尼耐药细胞系，通过细胞学、分子生物学和基因组学等分析耐药细胞系的特性。

细胞学结果显示：索拉菲尼能提高野生型肝癌细胞系ROS水平，而在耐药细胞系中使其下降。相应地，索拉菲尼也无法改变耐药细胞系的线粒体跨膜电位（MTP）。另外，索拉菲尼对耐药细胞的线粒体自噬也无能为力，但可以通过自噬抑制剂部分挽救其功能【2】。

环状RNA（CircRNA）分析发现：circRNA_104797在HepG2耐药细胞系中上调，通过siRNA转染抑制其活性可以提高细胞ROS，降低MTP和诱导线粒体自噬。GO分析发现siRNA转染后线粒体蛋白更加富集，不过其中一个蛋白UBQLN1表达下降。

鉴于UBQLN1的功能，研究者认为circRNA_104797介导索拉菲尼耐药可能通过与UBQLN1结合。这种结合已经过多种生物学和细胞学验证。抑制circRNA_104797后UBQLN1降解加快，并导致耐药细胞中ROS提高和MTP降低。而过表达UBQLN1可以反向验证这个理论。

因此，该项研究发现索拉菲尼耐药的一项可能新机制，有可能为解决耐药性问题提供新靶点。但该理论只在细胞系中验证，而且这个靶点的选择存在一些主观性。真正证实这个靶点的可靠性需要更多的科学研究，特别是患者的临床数据。

▲图2：索拉菲尼耐药新机制

3、肝成像报告和数据系统（LI-RADS）2018版

LI-RADS用于医学观察分级，从LR-1(良性)到LR-5(肝癌)。这种分级有助于肝癌诊断和协助医生做决定。从2011年执行以来，LI-RADS已经根据评估结果数次升级。其最新的2018版，由美国肝病研究协会（AASLD）发布，更改了对LR-5的评估标准。

这项研究目的为了评估LI-RADS v2018的诊断准确性：应用核磁共振成像（MRI）检测肝结节≤ 20 mm（在超声监测期间）的肝硬化患者，特别是分级为LR-3的患者【3】。

研究包括2003年11月到2017年2月共262名肝硬化患者，通过MRI和细针活检验证其肝结节≤ 20 mm，如果起始诊断未能确定需要每隔6个月MRI随访。LI-RADS分级依据2018版标准，每个LR分级诊断准确性会在研究中得到描述并分析与MRI的关系。

最终诊断是：197例肝癌(75.2%)，5例肝内胆管癌(1.9%)，2例肝转移(0.8%)和58例良性病变(22.1%)。肝癌在各分级中比例是：0/15 (0%) LR-1, 6/26 (23.1%) LR-2, 51/74 (68.9%) LR-3, 11/12 (91.7%) LR-4, 126/127 (99.2%) LR-5。LR-5分级的敏感性是64.5% (CI95%: 57.4–71.1)，与欧洲肝脏研究协会标准非常接近(62.9% [CI95%: 55.8–69.7])。

考虑到LR-4也是肝癌诊断的重要分级，其敏感性有些许上升，达到69.5% (CI95%:62.6–75.9)，并对特异性有一定影响(96.2%; CI95%:89.3–99.6)。基于LR-3的观察，51/74是肝癌，2例是其他恶性肿瘤，其中21/22结节> 15 mm被证实为肝癌。

该项研究对LR-4和LR-5的诊断差别不大（根据2018版），但对于LR-2和LR-3与肝癌的关系有巨大影响，可作为以后的相应指标。

4、环氧合酶抑制剂

近期研究显示：环氧合酶（COX）抑制剂可以抑制多种恶性肿瘤的进展。因此，这项研究目的是通过对韩国人口数据分析，阐释患有乙肝的肝癌患者COX抑制剂的应用和癌症风险之间的关系。

研究者分析了韩国2003年一月到2013年十二月这段期间国家健康保险相关数据，使用的分析方法是巢式病例对照研究（nested case-control study）。COX抑制剂的应用通过累计限定日剂量（cDDD）方法测量，包括所有韩国现行应用的COX抑制剂。

研究者对比了不同肝癌病例和相应对照组中COX抑制剂的应用。调整抗病毒试剂的剂量后，依据cDDD方法，可将这种关系分为5组：< 28, 28–90, 91–180, 181–360, 和> 360【4】。

该研究共分析了4980名慢性乙肝（CHB）患者，其中996例肝癌，3984例匹配的对照患者。肝癌和对照组患者COX抑制剂(≥ 28 cDDD)服用数量分别是358 （36%）和1814 （45%）。

与未服用患者比，COX抑制剂的服用情况与肝癌风险降低息息相关。COX抑制剂的应用情况和肝癌风险之间也存在着剂量依赖的逆相关性。28–90, 91–180,181–360, 和> 360 cDDD组调整后的优势比（OR）分别是0.75 (95% CI: 0.63–0.90), 0.41 (95% CI: 0.31–0.56), 0.38 (95% CI: 0.25–0.57)。

基于COX抑制剂应用情况与肝癌风险下降存在相关性，COX抑制剂在患有慢性肝病的肝癌患者中可能具有化学预防作用。

5、肝癌不同亚型分析

近年的基因组学研究虽然在肝癌中鉴定出多种遗传突变，但这些遗传突变与其功能产物如蛋白质和代谢物之间的关系不甚明了。

反相蛋白质阵列（RPPA）可以同时测量多种蛋白特性，例如蛋白表达、蛋白修饰以及与配体的相互作用。为了克服目前基因组学研究的限制，这项研究同时生成基因组学和蛋白组学数据，并对这两组数据进行综合分析。

该研究共生成了300例肝癌的基因组学和蛋白组学数据，其中基因组学数据包括体细胞突变、mRNA表达、miRNA表达和基因拷贝数变化，这些数据和蛋白组学进行整合用以发现具有功能性的基因组学突变。最后通过不同肝癌患者验证这些蛋白质的临床重要性。

经过基因组学和蛋白组学的综合分析，研究人员发现基于不同临床结果的三种肝癌亚型。其中一种亚型具有很强的间叶细胞特性，表现出上皮细胞标记物的低表达，比如CDH1和CTNNB1【5】。

评估临床相关性发现间叶细胞亚型患者的总体生存率要显著低于其他两种亚型( p = 0.001)。为了验证这种临床相关性，研究者收集了不同患者群体的额外基因组学和蛋白组学数据。

结果发现：多种独立的患者群体（总数超过500人）中证实了间叶细胞亚型临床疗效不佳。基因网络分析也揭示了肝癌亚型与目前治疗的关联性，如索拉菲尼和免疫治疗。

另外，对这些综合数据的深度分析鉴定出了每种亚型的潜在治疗靶点。细胞系中的功能验证说明其中一些候选靶点对肝癌细胞生长和存活至关重要。

该项研究通过对肝癌基因组学和蛋白组学的综合分析，发现了肝癌的不同亚型，以及这些亚型的潜在治疗靶点，为肝癌的精准治疗提供了依据。

6、丙肝根除与肝癌管理

如前所述，病毒感染是肝癌发生一个主要原因。因此，这项研究旨在精确评估丙肝根除在肝癌发生、肝失代偿和总体生存等方面的影响。

该数据库共收录35个中心1323名活检证实的丙肝-肝硬化患者（代偿性），收录时间从2006年到2012年。这些患者包括随访期间发生持续的病毒反应（SVR）和肝癌。这项研究主要目的是分析肝癌发生、肝失代偿和肝癌治疗总体生存率（OS）。

在67.5个月的中位随访期后，218名患者发展成肝癌，其中128名接受了治疗（90人接受经皮消融术，31人接受肝切除）。在诊断方面，大部分患者是男性（58.7%），平均年龄是63.9岁，其中Child-Pugh A状态的是52.5%【6】。

肝癌患者为单结节（75.7%），结节小于20 mm为66.7%，BCLC 0/A类型为93.7%。71名患者（52.9%）未获得SVR，47人（38.8%）在肝癌发生前(n = 27; 20.7%)或发生后(n = 23; 18.1%)获得SVR。

经过肝癌治疗27.1个月中位随访期后，55名患者（43.0%）经历了复发。SVR与低肝癌复发风险无显著联系。在同一时间段内，48名患者（37.6%）死亡（肝衰竭42%、肝癌复发33%、肝外原因25%）。

在单变量和多变量分析中，SVR与OR改善有关联(HR = 0.19 [0.07; 0.48], P = 0.001)，无论是肝癌诊断前(HR = 0.24 [0.07; 0.79], P = 0.018)还是诊断后(HR = 0.14 [0.03; 0.58], P = 0.007)获得SVR。

DAA（抗病毒药物）摄入（n = 50，包括23名肝癌治疗后患者）与肝癌复发高风险无相关性(HR = 0.56 [0.24; 1.30], P = 0.18)但与OR改善相关(HR = 0.19 [0.04; 0.79], P = 0.022)。

该项研究提示我们虽然肝癌复发前后根除病毒并不能降低患者的肿瘤复发率，但是病毒根除给肝癌管理提供了优化方案：通过防止肝功能恶化以及提高肝癌复发的治疗率，从而改善患者总体生存率。

▲图3：病毒根除与患者总体生存率

7、肝癌预后指标进展

经动脉化疗栓塞（TACE）广泛应用于不可切除的肝癌。但治疗后患者的预后差异极大，导致的原因可能是肝功能、肿瘤负荷以及患者表现状态的差别。报告中选择的患者中位生存期为40个月左右。

很多预后评分标准用于鉴定可能从TACE受益的患者。但是，白蛋白胆红素（ALBI）和血小板白蛋白胆红素（pALBI）分级并不能特异地评估TACE患者。

值得注意的是，TACE经常需要重复数次，但没有研究评估这些预后数值，特别将时间做为变量来重新计算每次TACE前的数值。因此，这项研究目的是通过分析大量经历TACE肝癌患者来对比不同的预后和分期系统。

研究者回顾性地评估了HAP, mHAP II, mHAP III, ALBI和pALBI等在估测经历TACE肝癌患者总生存期（OS）的精确性。他们评估了从2008到2016年来自Ita.Li.Ca数据库1058名患者1610例TACE。

患者排除标准是CPT分值>7和/或难治性腹水。研究者通过时间依赖性分析来计算预后数值，并计算从TACE到随后治疗期间的OS。每个患者的总随访时间在对应的TACE被分为数次观察。似然比检验（LRT）和AIC准则数值用以比对不同系统。

研究中位OS为36个月。对比LRT和AIC在预后评分的应用，mHAP III达到最高的χ2和最低的AIC数值，说明其与HAP (χ2 16.3, AIC 4665, p = 0.0010), mHAP (χ2 19.9 AIC 4662, p = 0.0003), ALBI (χ2 4.34, AIC 4673, p = 0.0373)对比具有优势。但与pALBI比没有显著性差异(χ2 1.47, AIC 4676, p = 0.2254)【7】。

mHAPIII的预后评估表现也显著优于其他肝癌预后系统，例如BCLC, ITALICA, CLIP, MESH, MESIAH, JIS和HKLC。多变量模型其他显著变量包括年龄、饮酒情况、TACE反射性反应以及TACE后手术和消融情况。

因此，这项研究通过分析大量经历TACE肝癌患者，发现mHAP III是预测OS最准确的系统，能为后期的临床研究提供指示作用。

8、TACE进展后生存期

已有研究报导了索拉菲尼治疗的晚期肝癌患者肿瘤进展模式和进展后生存期（PPS）之间的关系。这些结果不仅有利于理解对索拉菲尼不响应患者的预后，而且可以有助于临床试验的设计。

到目前为止，不少新化合物开发出来用以治疗肝癌，其中一些可与TACE联合使用或对比TACE。这项研究目的是为了评估接受TACE治疗的中期肝癌患者的进展模式和PPS之间的关系。

这项研究统计了从2003到2016年441名接受TACE作为起始治疗的中期肝癌患者。研究者通过实体瘤的改良反应评估标准（mRECIST）评估放射性反应。

患者人群中77%是男性，平均年龄71岁（30-92岁）。其他并发症包括丙肝（67%）、酒精滥用（16%）和乙肝（11%）。中位OS是27.2个月(95% CI; 23.6-30.8)，中位进展时间是5.7个月(95% CI; 5.2–6.3)。

研究者观察到378名患者（86%）进展、187（42%）肝内生长、251（57%）肝内新病变（NIH）（161名患者≤ 3个病变，34名4-7个病变，56名≥ 8病变）、47（11%）肝外新病变（NEH）。

具有≥ 8个NIH患者的PPS明显劣于4-7个和≤ 3个NIH患者（≥ 8的PPS为11.7个月，4-7的为17.7个月，≤ 3的为26.1个月，p = 0.003）。

类似地，NEH病变患者PPS也不如无NEH病变患者（有NEH为7.7个月，无NEH为22.2个月，p < 0.001）。根据多变量COX分析，≥ 8 NIH个病变和NEH病变是独立的PPS预后因子【8】。

因此，这项研究提示肝癌患者肿瘤进展和PPS之间的紧密联系，有利于今后为接受TACE治疗的中期肝癌患者提供临床试验设计。

9、小结

ILC的这八项研究从不同方面反映了肝癌在诊断和治疗方面的进展。无论是新的肝癌标记物的发现，还是对旧的临床数据的重新统计分析，都能为今后的诊断或治疗提供新的标准和方向。当然，任何诊断和治疗都有其缺陷，需要不断优化，才能更加精准地应用到每个患者身上。期待后续有更多突破性的研究，为肝癌患者提供希望！