想开诊所 就要努力 大路在前方

作者：徐毓才

编辑：寸心

5月13日，卫健委诊所发展最新文件《关于开展促进诊所发展试点的意见》（以下简称《意见》）出炉，文件中的不少改革创新举措牵动着诊所从业者以及不少医务人员的心。

有人拍手称赞，有人质疑落地的可能性。

5月16日，“村医之家”刊登了一篇文章——《乡村医生注意，你开诊所的愿望要落空了！》表达了满满的失落，而且其中一些观点可能有误导，因此笔者今天就开办诊所资格问题和大家再聊一聊。

诊所是一个什么样的医疗机构？

《意见》指出，诊所是提供常见病、多发病诊疗服务和家庭医生签约服务的医疗机构。

这个对诊所的最新定义与2010年8月原卫生部《诊所基本标准》对诊所的定义，即诊所是为患者提供门诊诊断和治疗的医疗机构，不设住院病床（产床），只提供易于诊断的常见病和多发病的诊疗服务比较，从服务内容方面，显然除了可以“提供常见病、多发病诊疗服务”外，还包括“家庭医生签约服务”。

而这一点变化，似乎将有可能为推进缓慢、服务不实、问题多多的家庭医生签约服务注入强大的推动力，也可能成为搅动这潭死水的“鲶鱼”，标志着政府在家医签约方面意欲通过“购买”来取得新的效果。

至于新修订的诊所基本标准长什么样，还得耐心等待国家卫健委的消息。

开办诊所应该具备什么样的资质？

本次出台《意见》最令诊所从业者和想开诊所的村医意外的是提高了诊所执业医师的资质要求。

《意见》指出，对诊所设置的审核，从以往重点审核设备设施等硬件调整为注重对医师资质和能力的审核，要求在诊所（不含中医诊所）执业的医师必须取得中级及以上职称资格。

而2010年8月原卫生部制定发布的诊所基本标准对申办诊所医师的资质要求是“至少有1名取得执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中执业满5年”。

实际上，关于诊所注重对医师资质和能力的审核早在2017年5月国务院办公厅印发的《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》（国办发〔2017〕44号）就指出，个体诊所设置不受规划布局限制。在审批专科医院等医疗机构设置时，将审核重点放在人员资质与技术服务能力上，在保障医疗质量安全的前提下，动态调整相关标准规范。

至于把诊所执业医师的资质提高到“必须取得中级及以上职称资格”与原标准有多差距，这里需要说明两点：

一是原标准“取得执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中执业满5年”，从年限上讲，与有考中级职称（主治医师）资格相差无几；

二是在二级及以上医疗机构，要求出门诊的医师原则上也必须具有主治医师资格。因为门诊不像病区实行三级医师负责制，是团队作战，而门诊是医师单兵作战接待病人，往往需要一定的临床经验，这是尽可能避免或减少误诊误治，是对患者负责的体现。

基于此，提出在诊所执业的医师必须取得中级及以上职称资格并不为过。

主治医师是考的不是评的

《乡村医生注意，你开诊所的愿望要落空了！》文中提出，“村卫生室目前都不在基层医疗机构的体系内，乡村医生队伍也不在医师队伍管理之内，所以这个职称评定对于在村卫生室工作的乡村医生来说，简直就是不可能的。”

这段话里，有几个需要澄清的，一是村卫生室目前不在基层医疗机构的体系内，这话不对。我国医疗卫生服务体系分城市和农村，在农村实行的是县、乡镇、村三级医疗卫生服务网，村卫生室就是我国农村三级医疗卫生服务网的网底，是“公立”医疗卫生服务体系的重要组成部分。

2014年6月3日，国家卫生计生委、国家发展改革委等五部委联合印发的《村卫生室管理办法（试行）》第四条指出，村卫生室是农村公共服务体系的重要组成部分，是农村医疗卫生服务体系的基础。

二是乡村医生队伍也不在医师队伍管理之内，这话有一半对有一半不对。对的一半是作为没有取得执业医师（包括执业助理医师）资格的乡村医生不属于《执业医师法》管理的“医师”，不在医师队伍管理之内，但取得了执业医师或执业助理医师或乡村全科执业助理医师资格的乡村医生属于《执业医师法》管理的“医师”，就在医师队伍管理之内，所以不能笼统说“乡村医生队伍也不在医师队伍管理之内”，在不在医师队伍管理范围一个主要标志就是是否参与两年一次的医师定期考核。

三是我国的医师实行专业技术职务任职资格制度，目前医师、主治医师，也就是初级和中级职称都是通过国家统一考试取得的而不是评定的，而副高和正高职称是考评结合以评为主，所以对于这次诊所执业医师资格要求取得的“中级职称”对于在村卫生室工作的乡村医生来说，也是可以参加考试而取得，并不是不可能取得中级职称。

未来医疗机构可能会是一种什么样的格局？

尽管这次促进诊所发展的《意见》还只是在北京、上海、沈阳、南京、杭州、武汉、广州、深圳、成都、西安等10个城市试点，到2020年试点结束后怎么逐步推开，需要多长时间到全国到农村还不得而知。

但如果按照这个思路干下去，估计在未来，我国医疗机构将形成一个更加复杂的“生动”局面，国家医学中心和区域医疗中心为统领，三级甲等医院、二级医院、社区医院、乡镇卫生院，公立医院、民营医院、综合医院、专科医院、各种诊所（包括全科诊所、专科诊所）、康复医院、医养结合医院、村卫生室以及各种新型医疗机构群雄并起的局面，但一个趋势是乡镇卫生院和村卫生室持续减少，社区医院、诊所将逐步分别取代前二者。

由于有了更多资质高、主动性、积极性强的医师进入诊所执业，而出现一大批高水平、有特色、服务好的诊所将成为农村、城市社区的主力军，这些诊所也呈现出更多新特点，如连锁化、集团化、全职或兼职、专科或全科诊所，不同专科医师成立适宜规模的合伙制医生集团，举办专科医师联合诊所。

这些诊所将更加标准、规范、可信赖，由于大多数医师来自于大医院，他们与大医院有着更紧密的联系，所以其纳入医联体就必然使这种医联体变得骨肉相连货真价实。

由于他们更专业，这种新型诊所自然就会和独立设置的医学检验中心、医学影像中心、消毒供应中心、病理中心等机构建立协作关系，实现医疗资源共享，这种资源共享显得十分自然和谐。也许意味着大医院医生可以直接自由“恋爱”顺利进入“纳入医联体的诊所”内执业！

而作为乡村医生应该在这种大变革中找准自己的位置，如果你有想法有资本会管理，你完全可以以法人或投资人来开办自己的新型诊所，去聘请中级以上职称的医生去你的诊所执业。但如果你自己不能取得中级及以上职称，在诊所执业当医生估计是不行了。