医保项目人次融合付费的博弈论分析

1引言

本文讨论的是医保付费中的博弈论，前提是在全民医保的国情下，讨论不同的医保支付方式医、患、保三方的博弈，以及医生与院方之间的博弈。本文旨在试图探讨一种可行的思维思路或是方式方法，医保付费改革如何才能实现从机制上引导医生合法、合规、合理的治疗疾病，只是一种初步的思考，期待引发更多的讨论。

这里要说明的是，医生收受“红包回扣”，医患关系的信任与否，医生追求自身经济利益上的最大化，都无关乎医生职业道德的讨论，作者本人也是一名医生，对医生这个职业还是有种由衷的神圣与敬畏，只是为了简明论述问题的必要，不涉及贬义。

参保人员在生病后就医，其大部分的医疗费是由政府主导的医保基金支付，当然居民医保支付比例要比城镇职工医保要低一些，但这不是我们本文要讨论的主题。然而在政府主导的医保通常是不会做保费的“逆向选择”的，也就是不会做保费阿克洛夫1970年《柠檬市场：质量不确定性与市场机制》笔下的“逆向选择”。政府还是会保持较低的保费，促使全民参保，保持基本的医疗保险制度安排。

众所周知，在医疗市场所上普遍存在不确定性和信息的不对称，医疗市场不确定性指的是疾病发生的不确定性，和一旦生病疾病治疗效果的不确定性，从而导致参保人员在自身所患疾病时，较弱的判断力。然而，医生既是患者医学知识的提供者，也是医疗服务的提供者，或许这也正是人们日常强调的，医患关系是一种信任，一种托付。然而，在全民医保的国情下，这种信任，这种托付就变成了医保基金的一种负担。医生相对患者较完整的医学知识，在追求自身经济利益上最大化时，必定会让患者支付高额的信息租金。（阿罗《不确定性和医疗保健的福利经济学》）

正是这种政府制度上的安排，在患者不考虑医疗费无力支付的情况下（当然，有例外，但它不是本文讨论的主题），我们在现实中很容易观察到医生、医院与患者之间存在利益上的一致性：医生（院）追求费用高，费用贵的治疗方案；而患者也总是追求费用高，费用贵的治疗方案。

医生（院）追求费用高，费用贵的治疗方案，不难理解，因为那样对医生（院）的净收益或说支付是最大化的。净收益等于总收益减去总成本。而患者的追求则需要借助全民医保的国情来理解。

2按项目付费时医生(院)与患者的博弈

通常在市场经济的条件下，商品的价格常可以反映商品的效用，换句话说，一种商品的效用可以用该商品市场价格来衡量。在医疗市场上药品与医疗服务一般情况下是同样适用的，当然有例外，如长期滥用抗生素导致临床耐药菌珠的出现，就能说明并非贵的药品对人体远期效用也是最大的。但远期的药品与医疗服务项目的副作用，短期内是无法发现的，有时是几年，甚或是几十年才能发现。全民医保的国情下，患者不再担心自己无力承担医疗费，加上患者并没有多少医学知识，在医学上较弱的判断力只能选择医生建议的治疗方案。于是医生（院）和患者就都追求费用高，费用贵的治疗方案，如此，不就变成了医保基金的负担吗？损害了医保基金可持续发展。在按项目付费下，医生（院）与患者之间的博弈，本质还是一种囚徒困境博弈。各自的最优战略并非集体的最优选择。

上面我们还可以看到，若通过市场方式，让医、患双方自由博弈，药品与医疗服务项目的远期副作用，短期内无法发现。正如在重复博弈中，无限次的博弈，但很多次博弈后才发现医生在用药时的错误，损害了患者的利益，患者再来惩罚医生（院），不再到你处就医，这种处罚来的太晚了，对医生的约束非常有限。从这个意义上来说，完全由竞争来解决医、患之间的博弈是有缺陷的。

至此，我们不难发现，在全民医保与按项目付费时，医、患之间的相互信任与托付，变成了患者将自己的选择权交给了医生去选择，可见患者参与其中很弱，基本上是缺位的，其实在其他的医保支付方式中，患者同样是相对缺位的。原因都在于，医学知识的缺乏与医疗的不确定性。在博弈学中称之为单边囚徒困境。

为了简明起见，假定，现有一个患者所患某一种疾病在目前的医学技术水平下，有且仅有五种治疗方案A、B、C、D、E可供选择，且不同治疗方案间其医疗费有A>B>C>D>E，这当然是为了简明说明问题的一种理想化假设。A方案代表治疗过度，短期有最大获得感，而预期远期的不良效用较大。B、C、D方案代表合法、合规治疗，而C方案在合法、合规的基础上还是从当前人类知晓的医学知识来说，它是最合理的，它的预期是最佳的，既在短期有最大的获得感，而且预期也是没有远期的负效用，即对于患者而言C方案是严格的优策略，C方案医疗费用居中，如此假设也是合乎情理的。E方案医疗费用虽说是最少的，成本亦是最小的，但代表医疗服务质量下降、缺乏或短缺，可能给患者带来治愈时间的延长，导致误工的延长，或是不能完全治愈的风险等。

我们也很容易理解，医生（院）与患者在对待疾病时态度是一致的，那就是把病治好。所以在现实生活中，不存在当医生选择治疗方案A时，患者却选择治疗方案B、C、D或E，反之一样，当患者选择治疗方案C时，医生却选择A、B、D或E。只会出现，双方选择同一治疗方案，不然疾病是无法治疗的。于是在下面的博弈矩阵中只会存在医生（院）选择方案A，患者亦选择方案A；医生（院）选择方案B，患者亦选择方案B，依次类推。而其他的博弈选择现实生活中不会出现，若出现那只能说明患者不接受医生的建议与治疗方案，只好另选其他医院治疗，而到了其他医院相当于重新与医生（院）进行相类似的又一次博弈。于是，我们可以把这样一种情况理解为，此次博弈医生（院）收益为0，而患者的收益亦为0，这就相当于，把已患疾病的患者，没有做任何医疗干预时的收益记为0。为了简化论述，我们暂不考虑入内，因为无论如何均衡都不会是它。当然，不可否认，在医疗过程中由于积极地医疗干预，反而导致病情加重的情况也时有发生，如药物过敏严重发生时可导致患者死亡，但人们在治疗疾病的初衷是好的，这也反映了治疗效果的不确定性，本文也不考虑入内（见博弈矩阵1）。

还要说明的是，作者在博弈矩阵中所列数值，数值大的代表收益越大，数值间的差异越大代表它们之间的比例越大，但并不必然存在相应的等比关系。如下面的博弈矩阵1，A 治疗方案中对医生（院）的支付为18单位，较E方案中的2单位要大，说明其收益越大，但不一定必然是E方案收益的9倍；而方案B、C、D是的12单位，10单位和8单位代表它们之间的收益相对不是太大，但较方案A其收益明显要小，又较方案E其收益明显要大。同理在患者的支付中，“数字”代表与医生（院）相同。但在患者的收益中出现“-、+”，“-、+”代表短期或长期收益可预期的比较，如长期滥用抗生素，远期存在导致临床耐药菌珠出现的风险。如在A方案中，患者的收益是10-代表远期预期存在不良风险，而短期自我感觉与C治疗方案相同，而C方案中20+就代表从目前医生所掌握的医学知识而言，无论是近期还是远期其综合收益都是最佳的。再者，医生的收益与患者的收益之间其数值不存在必然的某种联系，如在C治疗方案中出现医生收益为10个单位，而患者收益为20+个单位，只是通常认为医生的收益可用货币形式来度量，与患者治疗好疾病所获得的无法用货币形式来度量的效用相比要小的多。还有，医疗费对于医生来说是收益，而对患者来说就是成本。

对已患疾病的患者，其治疗疾病的效用问题或博弈学中的收益支付问题。本文的界定是，对于一个已患某种疾病的患者的收益包含更为广泛的成本与收益。有表现为可用货币支付的，如就医时来回的路费以及就医的医疗费等；有表现在时间上的，如疾病治疗痊愈的时间长短，或者说是推迟或缩短了痊愈的时间；也有表现在死亡与痊愈，痊愈与部分痊愈，伤残与部分伤残，临床症状的缓解与部分缓解，治疗过程中副作用的大与小，还包含远期的不良风险的大与小，如长期使用抗生素导致耐药菌珠的出现，患者可能在将来的某一天会为所患疾病治愈支付更高的医疗费和治疗更长的时间，甚或因此而不治身亡等；甚至还包括患者的良好就医体验与满足。任何一种治疗方案相对另一种治疗方案，对患者综合有益性的提高，本文都算作是对患者更高的支付，反之则相反。

考虑到医保会为患者支付大部分的医疗费用，亦即患者把大部分的成本转嫁给了医保，但对于整个社会而言，这部分的成本是不可忽略的。于是我们把医疗费的成本亦加入到患者的收益中。（见博弈矩阵1）

博弈矩阵1

那么这个博弈其均衡在那里？从单边囚徒困境博弈不难理解，当然就在A治疗方案。因为A治疗方案医生（院）收益最大，而上文已提到因患者较弱的判断力，把自身的选择权交给医生，医生单方面决策就当然是A治疗方案了。然而，这就是全民医保下的按项目付费医、患博弈。

然而，在按项目付费时，医保此博弈中也像是缺位了，就像是没有参与其中，还促使了患者选择A治疗方案。所以，医保必须参与其中，医保通过改革付费方式进入。

总额控制下的项目付费博弈，在均次费用指标以内，与按项目付费博弈相同。超出均次费用指标时，医保也只是相当于仅对次均费用超出指标的部分对医院给予处罚，处罚过小时医院当然不会重视，从博弈学的角度看，均次费用超支就是必然的结果。

3按人头付费与DRGs付费时医生与患者的博弈

大家知道，按人头付费与DRGs付费其最大的特点就是：从市场角度出发制定的“超支完全自理、结余完全归已”的简单游戏规则,术语就是医生和医院享有剩余索取权和控制权。也就是在按人头或是按诊断制定定额付费后，医生（院）最大限度的控制成本，就可以最大限度地保留结余留用。从而我们可以看出，这种付费方式下与按项目付费对比，医生（院）在追求最大收益时，完全相反的两种不同行为方式。一个追求费用高，费用贵的治疗方案才能获得最大收益；而另一个追求费用低，费用便宜的治疗方案，才能保留更多结余，收益才能最大化。上文也已说明由于患者不完全的医学知识，以及治疗疾病效果的不确定性决定了患者对此较弱的判断力，加上患者对医生（院）的信任，会托付给医生对此进行选择。于是医生（院）从自身利益出发，必定选择费用低，费用便宜的治疗方案。也正因为患者在此事件上较弱的判断力，也易导致患者不易发现自己其实早已被“骗”，还被焖在鼓里。很长时间后才发现（或是根本就没有发现），患者再来惩罚医生（院），不再到你处就医，这种处罚来的太晚了些，对医生的约束非常有限。

这里要说明的是，下面博弈矩阵所列数值与按项目付费时医生（院）与患者间的博弈矩阵所列数值相反，仅表示医生（院）收益确实是倒了过来，但并不表示必然存在与真实生活中收益刚好一一对应，如A方案在按人头付费或DRGs付费时其收益在现实生活中刚好就变成2单位，与在按项目付费时收益相同。作者只是为了简明直观地说明问题，形成一个强烈的对比而已，则有博弈矩阵2。

博弈矩阵2

那么这个博弈其均衡又在那里？同样从单边囚徒困境博弈不难理解，当然就在E治疗方案。因为E治疗方案医生收益最大，也是因患者较弱的判断力，把自身的选择权交给医生（院），医生（院）单方面决策就当然是E治疗方案了。然而，在统筹区内都是在门诊时都按人头付费，而住院时采用DRGs付费，无论患者走到哪个医院，医生（院）从自身利益出发对该疾病的治疗方案向患者宣教时就都均是E方案，而患者的医学知识绝大是来自医生的传播，还就真有可能不知道其实在当前医学界对该疾病还存在A、B、C、D其它四种治疗方案。

所以，这也可以理解，为什么门诊按人头付费需要市场给予供给配套？让患者用脚投票的方式来促进医生（院）保证医疗服务质量。这就像设制了重复博弈，一旦患者发现自己被“骗”，患者有权下一次不再去你处就诊。但这种监督可能会来的太迟了些，也就来的太弱了些。

从上述分析可见，不论是按项目付费，还是门诊按人头付费或住院按DRGs付费，医院与医保间的博弈不存在医疗资源配置帕累托最优的均衡解（王鉴岗，《医疗费用世界难题最优解的博弈论分析》社会保障2010年第1期）。亦即其均衡都不会出现在对所患疾病最优治疗的C方案上。

如何才能使这种博弈的均衡出现在C治疗方案上？那么我们该通过什么方式或方法改变这种博弈的结果呢？实现它的路径在哪里？

要改变这种博弈的结果，从经济学委托-代理理论出发，风险与激励是矛盾的。但深入研究经济学委托-代理理论，从经济学委托-代理理论本质出发，就很快会发现，若要使代理人的行动方案与委托人预期目标一致，首要且关键的措施就是要消除在各种不同方案选择间，给代理人带来的收益差距，之后再逐步分阶段加强对代理人激励，也许同样会出现一个最优激励。亦即其关键步骤是运用管理措施改变医生的思维方式：以经济利益为中心，改为以疾病治疗为中心。这种管理措施又在哪呢？

4项目人次融合付费时医患博弈

4.1医生与患者的博弈。要把医生的思维方式从以经济利益为中心，改为以疾病为中心，要分三步走。

第一步，首先要利用医保管理措施，消除医生经济利益上的思维牵制。即无论医生（院）选择哪种治疗方案都没有收益上的差距，经济上的好与坏。变成如下博弈矩阵3。

博弈矩阵3

这一步的实现，有待于项目人次融合付费中设制的成本与利润参数a与b，出现按项目付“成本”，而人次付“利润”。如此转变极其关键，因为对医生来说，净收益的来源将且仅将来自于人次的博弈，而非项目的博弈。其具体操作方式和机制详见作者的《医保总控指标的调适》，《医保项目人次融合付费》和《医保项目人次融合付费克星过度医疗》等文。

第二步，我们再在上述基础上，若选择A治疗方案对医生（院）进行惩罚，也就是均次费用超出1.1M标时，医保与医院共同分担。另一方面，又对治疗方案B、C、D进行奖励，其表现在对0.7M标-M标进行累计奖励百分率x、y、z上。则出现下列博弈矩阵4。

博弈矩阵4

从上述的博弈矩阵中可以清楚地看到，这个博弈从医生的经济收益角度出发，其均衡既不在A 治疗方案，也不在E治疗方案。因为A、E治疗方案医生（院）收益较小，而在于治疗方案中的B、C或D任何一种。然而，既然医生（院）不会选择治疗方案A或者E，不正好达到了医保首要目标，既控费，又保证医疗服务质量吗？

第三步，接下来又该如何做才能促使这个博弈的均衡会出现在医生选择C治疗方案呢？排除了经济上的利益对医生思维的牵制后，再让患者用脚投票的方式来促进医生提高医疗服务质量，若医生非常注重自己的声誉，医生职业道德的弘扬，又非常想扩大自身的医术在群众中的名气，扩大市场。尽自己倾其所学医学知识，最大限度地换位思考，以疾病为中心去思考如何治疗疾病就有可能促使这个博弈的均衡出现在C治疗方案上。

4.2医生与医院的博弈。上文我们分析了，让患者用脚投票的方式，促使医生提高医疗服务质量，其监督的力量来的是那样的迟，又是那样的弱。那有没有更强一些的力量来监督医生的行为，促使医生以疾病为中心呢？那就是院方的监督。

在作者看来，医生与医院之间的博弈，着眼点主要看医生在收受“红包回扣”时，与医院收益的关系。

我们先来看一下按项目付费下医生与院方的博弈。从博弈矩阵1上看，医生追求“红包回扣”必定会使医疗费用升高，也就相当于均衡应在A 治疗方案上，而A 治疗方案也可诱导医院收益的增加，所以在按项目付费下对医生与医院的利益导向有一致性。

相反，从博弈矩阵2上可以看出，在按人头付费或DRGs付费时，其对医生与医院的利益导向有完全对立性。确切地说，就是医生在追求“红包回扣”时与医院的利益上有着不可调和性。正是这种不可调和性，当医院追求利益最大化时，就必须监督医生选择治疗方案E，于是便实现了院方监督医生不要去追求“红包回扣”。

而项目人次融合付费有类似于按人头付费或DRGs付费时实现了院方监督医生不要去追求“红包回扣”的功能。只要对A方案医保对医院的惩罚足够大，医院追求利益最大化时，就必须监督医生选择治疗方案B、C、D，而不是A或E。当医院追求医院的利益最大化时就必须扩大市场，增加服务人次数，这样又必将引导医院追求注重医院自身的声誉，而当一个医院追求注重医院自身声誉的时候，就必须监督医生选择治疗方案C，而不是治疗方案B或D。从而形成一个良性的循环。当然，我们还可以对若选择治疗方案B时少奖励一些，便能进一步促使医院监督医生选择C治疗方案，这便涉及到对参数的综合调整（成本与利润参数a、b，0.7M标-M标累计奖励百分率x、y、z和均次费用对次年均次费用指标的权重L）。如此，当医生选择治疗方案B时比选择治疗方案C时，医院收益反而相对少了一些。

当然，在现实生活中，由于疾病治疗的复杂性和治疗效果的不确定性，不同的医生对同一患者同一种疾病的治疗见解也是仁者见仁，智者见智。为此，本文只是强调医生本人应当倾其所学医学知识，尽心尽力以疾病为中心治疗，强调的是治疗结果。

所以保留患者用脚投票方式，一方面监督了医生，另一方面也监督了医院，也促使了医院去监督了医生，为此，它是促进医生提高医疗服务质量的有益之选。并期待在刨除了医生经济利益上的思维牵制后，这种患者用脚投票的方式对医生的监督会来得更有力一些，合法、合规、合理的医治才有望实现。

至此，我们可以清楚地看到，在这样的医保管理措施下，C 治疗方案就成了一个精炼贝叶斯纳什均衡。

4.3项目人次融合付费参数a、b的效率选择。从博弈论的角度出发，如果我们给定方案C是医生的“真话”的话，那其他四个方案就是不同情景下医生（院）的“假话”。根据不同的医保支付方式，理性经济人医生从自身利益最大化出发，而说的不同的“假话”。我们就不难理解，设定a、b参数，使医疗服务“成本”与“利润”作一个基本划分，并非一定要多少精确，只要能够切断医院按项目付费时因增加服务项目而获得超额利润的可能，转化为以增加人次，才能增加利润的方式探索，必定是促使医生（院）说真话的必要步骤或措施。结合博弈论中多重博弈，“声誉”机制，人们群众的“联合抵制”机制等的配合，才渴望医生（院）会说“真话”。

容易理解，假定，我们已给定了某医院的住院均次费用，此住院均次费用应当与当前社会经济发展与承载相适应，或说与治疗方案C的当前社会医疗服务价值相当；并给定参数a、b值使得医保给付的费用其成本与利润划分，也与治疗方案C的当前社会成本与利润相当。在此情形下，如果医生说谎，选择治疗方案B或者D，对医生不会带来任何额外的收益，相反，还可能带来声誉的损害，带来人们群众“联合抵制”的风险。为此，患者的就医体验就可能重视起来。

再者，结合作者《医保总控指标的调适》《医保项目人次融合付费》以及《项目人次融合付费克星过度医疗》等文相关章节的讨论，不难看出，当a=1、b=0时，项目人次融合付费就成了按项目付费；当a=0、b=1时，它就类似于DRGs付费，这分别是两个相对的极端情况。所以，无论参数a与b如何设定，只要不设定a=1、b=0或a=0、b=1时（严格的来说是：设定a、b值达到医院所能控制的极限成本之内时），项目人次融合付费相对于按项目付费与DRGs付费就是一种改进，一种卡尔多-希克斯效率的改进，增加社会总财富的变革。从而也可以看出，不同的a、b值就将产生不同的资源配置，也将带来不同效益的资源配置。

当且仅当，在设定参数a、b的值，使得医疗服务“成本”与“利润”的划分与治疗方案C的当前社会“成本”与“利润”相等时，将达到帕累托最优效率。然而，由于疾病的复杂性和治疗效果的不确定性，导致我们在设定参数a、b的值时，很难达到如此的精准状态。更何况一家医院并非只治疗一种疾病，它是一个能够生产多种“产品”的超级工厂，所以，我们设定的参数a、b值是所有统筹区内医院在治疗所有疾病时的社会综合“成本”与“利润”的比例，那它将是更难实现“精准状态”。

设定参数a、b不同的值，它虽不是帕累托改进，但它明显可以增加社会总福利，可促使医生说“真话”。因为相对按项目付费与DRGs付费，项目人次融合付费对医生的收益有不增反降的可能，但患者受益明显，将远大于医生的损失。从社会整体而言，有益而无害。在此情况下，如何补偿医生的损失，达到帕累托改进，由于补偿标准的难于确定性，如何补偿还有待进一步的研究探讨。

相反，当我们给定了均次费用指标，此均次费用指标是根据当前社会经济发展与承载来确定的；也给定了医保各项目的支付标准，此支付标准亦与当前社会价值相一致；同时，也设定了a、b参数，使医疗服务“成本”与“利润”的划分，吻合当前社会医疗服务价值“成本”与“利润”的基本状态比例，那便是强力指引医生（院）选择最优方案治疗的“灯塔”。医生不一定严格选择标准的临床路径来治疗此种疾病，但必定在此疾病标准临床路径的附近进行治疗。所以严格合理的均次费用指标，科学的制定医保各项目的支付标准，以及与当前社会医疗服务价值“成本”与“利润”相适应的参数a、b值，三者将是项目人次融合付费指引医生选择标准临床路径治疗的关键。所以，当三者同时满足合理时，医生对患者的治疗过程就会有一个相对质量的保证。

至此，我们可以发现设定参数a、b只是关乎提高社会效率的选择，不同的a、b值就将产生不同的资源配置，也将带来不同效益的资源配置。增加部分的社会福利它无法达到公平分配，所以它们与公平无关。它们是在信息不对称和医疗服务效果不确定的情景下，改善社会效率的有益探索，更重要的是，它是促使医生说“真话”的必要步骤。

5小结

以具体医疗行为干预为主的DRGs模式不仅成本巨大，却收效不足，暴露出医疗行为干预为主的合理化手段存在局限性。

综上分析，从博弈学的角度出发，项目人次融合付费是作者提出的一种医保付费方式理想博弈模型，在制定医保付费方式时，促使医生的思维以经济利益为中心，转化为以疾病治疗为中心，保留患者用脚投票的权力，还可促使院方努力监督医生的医治行为，也许会是解决医生选择合法、合规、合理地医治疾病一种有益的探索，若有可能还可促使以疾病治疗为中心，进一步转化为以患者就医体验为中心。

可见，项目人次融合付费方式的设计已涉及规制经济学中信息不对称所引发的外部不经济规制设计的核心问题，如何设计一种有效的激励性规制，制定出适当的规制规则和规制政策，使医生（院）感受到约束的同时，还有足够的动力去追求与医保规制政策一致的目标。项目人次融合付费与当前医保付费各支付方式相比，更符合规制经济学激励性规制要求。并期待今后会有更有效，更高效地医保付费方式，促使医生在治疗疾病时，以疾病为中心，而不是以自我经济利益为中心的思维方式，从而促使医生选择合法、合规、合理地医治患者，达到与医保政策一致的目标。

打赏