医保项目人次融合付费克星过度医疗

目前，我国按服务项目支付造成了过度医疗的蔓延，人们对过度医疗痛恨之至。过度医疗怎么解决,改革路径在哪里？

这里要说明的是，“利润”一词源自经济学，隐念有一种趋利行为，主旨并不是医生从患者角度出发，以患者为中心的福利服务；然而在医疗方面，强调医患之间是一种信任关系，而在公立医院方面还强调公益性，为此，利润一词是有背信任关系和公益性的一个信号。“利润”一词用在这里是否恰当，超出了本文要讨论的主题。只不过，作者为了叙述的方便和易于理解，以及到目前为止没有找到更恰当的用词，于是还是沿用“利润”一词来表述医疗市场中的成本与利润。

1.历史与现状

我国医疗体制改革几十年的实践告诉我们，在项目付费下，单纯的政府对医药卫生服务的价格管制是解决不了过度医疗问题的。政府连续几十次的药品降价，都未能改变过度医疗的结局，就是有力的佐证。尤其是上海，对上一年度用量最大最常用的药品进行统计，并重新招标降价，可谓用心良苦，最终，还是个“见光死”。

作为价格管制的政府在定价时也难免信息不全，而定价不准，以及不可能像市场一样随时随刻调整价格，做到实时调整。但价格管制不是不需要，否则医疗服务项目和药品，医保.按什么标准支付。不然，只能按DRGs付费和点数法按病种或病组付费了。然而，实践证明按DRGs付费和点数法按病种或病组付费同样问题多多。既使是用DRGs付费和点数法按病种或病组付费，也是需要用项目付费来补充特殊情况付费的。我们应当学习一些国家或地区，放开价格管制，但却仅制定医保的医疗服务项目和药品的医保支付标准。这样在制定医保的医疗服务项目和药品的医保支付标准时还可以参照市场价格制定。

中国实践证明价格管制无法解决过度医疗问题（顾昕《过度医疗的解决之道：管制价格、引入竞争还是改革付费？》《广东社会科学》2017年第5期（总第187期），第176-185页）。

经济学上大量事实证明，其他部门在解决非对称信息的市场中，亦是如此。跨国经验研究表明，政府管制并不是解决非对称信息的有效手段（张维迎《博弈与社会》2013版第202页）。

于是，第二种方式便是引入竞争，可是引入竞争，却又遇上了医患之间严重的信息不对称，加上规模医院是有一定区域限制的。这样就破坏了竞争的内在逻辑：竞争能限制医生或医院抽取垄断租金的能力，患者可以在横向对比后，选择质优价廉的医疗服务，推动医疗服务价格向自由竞争市场的均衡价格移动。所以，医疗服务市场无法形成或是达到类似完全竞争市场，医疗市场更像垄断竞争，医院或医生还是会利用信息不对称，进行寻租，使自己利益最大化。其次，既使同一种疾病，不同的医院给出的治疗方案也不尽相同，加上疾病本身治疗效果的不确定性，患者本身没有相关知识和能力比较判断，无论事前事后都无法比较，所以让患者自己来选择质优价廉的医疗服务是有待观察的，作者自认是不现实的。反之，当医生看重收入和闲暇的价值，加强竞争，反而会诱导需求增加医疗服务。过度医疗亦无法解决。但自由竞争，可以改善医疗服务质量，改善患者就医体验，并助力加强医保付费方式改革效果，是可行的。单纯想利用竞争就能解决过度医疗问题是值得商榷的。

接下来，只有第三种方式，改革医保付费方式，又能否解决过度医疗呢？现阶段的思路，改革医保付费方式，将多种医保支付方式组合复合解决过度医疗问题也是不可靠的。我国近年来的医保付费方式改革可谓空前浩大，过度医疗有没有“真正”解决？过度医疗有没有“真正”意义上的纠正？现实是过度医疗是扼制了，医疗服务质量下降（如推诿重症病人）或短缺又明显抬头了，那又该如何解决？我们对未来先进医药的可及性又该如何实现？

还有没有第四种方式，解决过度医疗？有，将三者融合为一体可以解决过度医疗。作者提的是融合，嵌合，糅合，而非简单的将各种医保付费方式组合或复合。

先看看，我国近些年来的医保付费改革。

按服务项目付费究竟好不好？不可否认按项目付费是对未来先进医药可及性的最佳激励，可以说没有一种支付方式比项目付费更具激励，激励对未来先进医药可及性。所以，作者并不反感按服务项目付费，也不敏感过度医疗，只不过要是适度的、可控的，不超越当前社会经济发展与承载的“过度医疗”。还有，当一个人没有医保时，那也只能是按项目付费。从目前的医保付费方式来看，其他的医保付费方式都要利用统计学方面的知识，统计学经常提“例外”，在针对“例外”处理时都是离不开项目付费。

DRGs付费好不好？总额控制付费好不好？点数法按病种或是病组付费好不好？对于控费是好的，但医疗服务质量的下降（推诿重症病人），诱导医疗服务短缺，以及缺乏对未来先进医药可及性的激励，有没有妥善解决？一个字，难！

既然没有任何一种单一支付方式可以完全满足支付需求，因此多元组合支付方式便是趋势。如何组合，便成了医保支付专家们苦思冥想的思路，他们认为这是医保支付改革中最为关键的内容，细节决定成败。重要的细节表现在三个方面：其一是各种费率的测算；其二是奖惩制度的设定，即在医保经办机构与医疗机构的支付合同中设定一系列能够以客观方式测定的指标，然后进行奖惩；其三，针对不同类型、级别的医疗机构及其不同类型的医疗服务，设定不同的支付方式组合。

为此，我国目前医保支付模式改革都是参照上述细节制定的。主要是参照按服务项目或是诊断量化费率后，将患者根据所患疾病种类或轻重化分成不同群体来细化支付，不同群体之间采用不同的支付方式，而同一群体间采用相同的支付方式，这就是组合，或是复合方式付费。所以，总额控制付费全称为总额控制下的项目付费。点数法按病种或是病组付费称之总额控制下的病种（病组）分值付费。

上面的思路自然是没有错，但其思维没有跳跃！没有飞跃！

有没有人想过，在同一群体间在同一次支付款中，把支付款项分成若干部分来支付？有没有这样的支付方式呢？例如，一名患者在一次住院治疗中花费了10000元，其中的7000元是根据项目支付的，而剩余的3000元却是按诊断或人次支付的。两部分资金激励与约束的是完全不同的，但只要它俩一融合，便能取长补短，达到激励与约束的平衡，一方面最大限度的激励医院和医生控制成本和增加服务人次，而另一方面又极大限度地约束医院和医生保证医疗服务质量，避免医疗服务的过量或短缺。是否可以尝试设计这样一种支付方式？2010年10月作者在自己工作单位的食堂餐费支付中看到了这样一种付费方式。很成功！于是作者结合自己工作实践，进行加工整理在《医保总额控制指标调适》一文中提炼了医保项目人次融合付费。

2.门诊按人头付费的启示

按人头付费与DRGs付费其成功因素之一在于：收入分配权保留给了医院或医生，其从市场角度出发制定的“超支完全自理、结余完全归已”的简单游戏规则，最大限度地激励了医院或医生控制成本。不再注重医疗“实际费用”是否合理，疲于“查明细”；而是将工作重心转移到对医院提供的医疗服务结果的监督上。这种制度上的安排，导致医生为了控制成本而减低医疗服务质量来降低成本，从而损害签约居民的利益。为了控制这种情况的发生，那就必须引入竞争，足够多的社区诊所是社区居民与之自由选择签约的前提，足够多的高质量自由执业的医生吸引了大批居民首诊进社区。比较不难发现，门诊按人头付费取得满意效果的国家和地区，其一个前提便是社区医生是自由执业者，全科诊所是私营部门。之所以能够达到较为满意的效果，在于充分利用市场竞争的作用，一方面竞争的方式保证诊所医疗服务质量，另一方面推动医疗服务价格向完全竞争市场中的均衡价格方向移动。

按人头付费对门诊医疗机构的激励与约束作用，是建立在以医生自由执业为基础的，以私营诊所为主体的竞争性社区医疗服务体系上的。也就是说它的成功在于医疗供给与市场的配套。

3.医保项目人次融合付费思维

信息不充分的存在，使得管制者面临两难的选择：要减少被管制者的信息租金，就必然要降低合同的激励强度；提高激励强度，就必然需要付给被管制者大量的信息租金。因此，激励理论实际上是承认在现实制约下规制的不完整，放弃传统规制对最优的追求，寻找次优规则以实现信息租金和行动激励之间的平衡（顾昕《过度医疗的解决之道：管制价格、引入竞争还是改革付费？》《广东社会科学》2017年第5期（总第187期），第176-185页）。

3.1项目人次融合付费控制医院均次费用超支的N重对立统一机制

第一重机制，当利润绝对数一定时，你是希望投入越多的资金还是投入越少的资金来获得这个利润，通俗地说当利润绝对数一定时，你是希望投入越多的资金好，还是希望投入越少的资金好。

为了简明上述问题，先举三个类似的相关问题的例子，摆在你面前让你选择，你将如何选择？

第一个问题，假设利润率不变（如20%），你有100元和200元两种投入，产出分别是120元和240元，你会选择谁？理性经济人一定选择200元投入，赚40元。这实际上就是简化了的按项目付费思路，所以医院会追求均次费用超支。

第二个问题，假设利润率有两种（如20%与30%），你仅有100元可投入，产出分别是120元和130元，你会选择谁？理性经济人一定选择利润率为30%的投入，赚30元。这实际上也是简化了的按项目付费思路，因为贵的药品、医疗服务项目和检查，利润率就越高，所以医院会追求开大处方，均次费用就超支了。

如何改变这种思路？把医院的赚钱思路与医保控费思路合拍，产生一致性共鸣。这就回到了本小节最初提出的问题。

第三个问题，假设利润绝对数不变（如30元），你有50元和70元两种投入，产出分别是80元和100元，你会选择谁？

我们先从公式出发来分析。总费用=个人支付额＋基金支付额；基金支付额=人头数×人次人头比×列支均次费用×列支基金申拔系数。基金年底做预算调整时分成二部分调整，基金调整总额=基金支付额（按项目）×a＋人头数×人次人头比×列支均次标准费×列支基金申拔系数×b（其中a＋b=100%, a>0、b>0）。a、b为各自占基金支付额的百分率，a即项目支付百分率，b即总控指标支付百分率。将上述二个公式合并，就成了：总费用=个人支付额＋基金支付额（按项目）×a＋人头数×人次人头比×列支均次标准费×列支基金申拔系数×b。不难看出公式的前半部分（个人支付额＋基金支付额×a）是按项目付费，变量是项目。当暂不把人次人头比考虑进去时，后半部分（人头数×人次人头比×列支均次标准费×列支基金申拔系数×b）是按人次付费，变量是人次，因为医保用均次标准费来指导，就决定了后半部分的变量本质是人次，而不是人头。因人次易分解，于是引入人次人头比来控制分解人次。这正是作者把上述支付方式称之为项目人次融合付费的原因。于是我们就不难理解，它实际上成了按项目与按人次的不同权重来共同支付。当我们把1人次代入后半部分后它就是一常量，这个常量就是平均每个人次的利润绝对数。也就不难理解成前半部分按项目付成本，后半部分按人次付利润，所以项目人次融合付费从这个角度出发可表述为按项目付成本，融合按人次付利润的糅合式医保支付方式。“成本”与“利润”一词用在这里是否合适我们暂且不去讨论。

医保项目人次融合付费，并非要真正去探究医疗服务的“成本”与“利润”精确区分的数值是多少，而相反，正是要跳过难于精确探究的医疗服务的“成本”与“利润”的划分，只不过是为了切断医院按项目付费时因增加服务项目而增加利润，转化为以增加人次，才能增加利润的方式探索。因此，项目人次融合付费设定a、b并非要做严格的“成本”与“利润”区分，只是为了控制而控制而已。

我们再来看第三个问题，把80元与100元看成一个人次费用，就成了医院开80元的治疗费赚30元，与开100元的治疗费赚30元的问题。也就成了医院用50元与70元成本去赚30元把它变成80元与100元的问题。若医院说我选择50元投入赚30元变成80元，那正是医保的意思。这实际上就是简化了的项目人次融合付费思路，这便是项目人次融合付费引导医院控制均次费用超支的第一重机制。

第二重机制，机会成本机制。我们把第三个举例放大到一个较大收入规模医院的水平，也就是用5亿元与7亿元成本去赚3亿元把它变成8亿元与10亿元的问题。你不难发现同样是赚取3亿元，一个医院花了5亿元成本，而另一医院花的却是7亿元成本。这节省下来的2亿元成本，对不主动节约医院来说，是个巨大的机会成本。当然2亿元是这一年当中一天天地积累下来的，那也至少可以用平均数2亿元6个月或者是1亿12个月的投入产出来初步估算。 在经济学上机会成本是一非常重要的概念，规模越大，医疗技术水平越高，管理水平越强的医院其机会成本也就越大，反之则相反。

所以，当a设制的越小，b设制的越大时，对引导医院控制均次费用超支越强，反之则相反。因为一方面a小b大时医院节约成本会更大，另一方面这个节约下来的成本，其机会成本也越大。我们可以作一个极限式的假设，当a设制的数值足够的小，小到与医院控制成本的极限相等时，其实它的激励程度就与按人头付费或DRGs付费一样了。但作者不建议如此，一方面按人头付费或DRGs付费本身问题很多，它过度激励医院控制成本会导致医疗服务质量降低和短缺，另一方面过度抑制创新，严重影响对未来先进医药的可及性。作者要的是，正如本节开篇引用顾昕教授说的我们是要寻求激励与约束的平衡，一种中庸之道。中庸之道褒义而非中性更是非贬义，言下之意就是中庸之道才是医、患、保三者利益平衡的最好方式，才能引导医、患、保三者利益趋向一致性。因为按项目付费与按人头付费或DRGs付费相比，分别是两个不同的极端。按项目付费激励保证医疗服务质量，激励医疗创新，激励医疗溢价对未来先进医药的可及性。而DRGs付费激励医院控制成本导致医疗服务质量降低和短缺，缺乏激励创新影响对未来先进医药的可及性。

第三重机制，对0.7M标-M标段累计奖励机制。奖励标准百分率分别是x、y、z。既然是对M标以下的一种奖励，便不难理解是控制医院均次费用超支的有效方式。

第四重机制，以作者在《项目人次融合付费》一文中的举例为例，医院自身均次费用权重L为25%，这也就是说，医院自身均次费用的提高部分将有25%会带入到次年的均次费用指标中，有部分激励提高均次费用超支作用，但明显较现行X市X区的总控100%带入到次年的均次费用指标中要弱化。这一重机制与上面三重机制正好相反，它们之间既对立又统一。

从上述分析中，不难理解医院追求均次费用超支，只会给医院带来成本（含机会成本）上的增加，而丝豪不能给医院带来利润上的增长，利润的增长取决于服务人次的数量，若考虑人次人头比后，则就取决于服务人头的数量。

上述四重机制，是经济上的激励，医院在此激励下一定会作出反应，反应的强烈程度，不仅取决于a与b的大小，0.7M标-M标段累计奖励标准百分率x、y、z的大小，还取决于医院自身均次费用权重L的大小，以及三者之间的关系比例。

3.2激励与约束的平衡，体现在如何调整参数上

项目人次融合付费可调整参数中重要参数有三组：1）医保《三个目录》各项目的定价、均次标准费、a和b；2）均次标准费以下累计分段奖励的百分率x、y、z；3）均次标准费的综合指数下达方式。针对均次标准费如可利用综合指数的方式下达，作者在《医保总额控制指标调适》和《项目人次融合付费》文中已作了详实的论述，在此不再赘述。

3.2.1医保《三个目录》各项目的定价、均次标准费、a和b。重要的是必须充分认识到项目人头融合付费四个参数（医保三个目录各项目的定价、均次标准费、a和b）的不同作用和地位。

医保部门对医保《三个目录》各项目的定价是确定医疗服务各项目社会劳动时间，社会价值的价格体现是费率基础；同时亦是确定医疗服务各项目所需社会劳动时间成本与利润分配之间的重要依据（是确定a、b数值的重要参考值），针对医保《三个目录》各项目的定价在2018年3月份全国两会上已作了修改，在改革之前是发改部门作出的，而改革之后统一由医保部门作出。这与DRGs以疾病诊断病例组定价有很大的不同，因其与医疗服务项目定价无关。其余参数只是依附在此之上的引导规范医疗服务行为的价格导向。

均次标准费是医、患、保三方协商后医疗服务价格集中指向。它利用综合指数的方式下达中，孕含了虚拟完全竞争，也凝结了分级诊疗。分别详见作者的《市场结构理论对医保付费的启示》和《项目人次融合付费助力分级诊疗》一文。

a、b分别是项目人次融合付费时基金支付额中按项目支付和按均次标准费支付所占百分率，它是作为第三方付费医保对医疗服务供方医院奖惩的集中反应；同时，更是医保控制医院过度转嫁医疗费用的有力杠杆，因为它控制着医疗成本与利润的分配比例。当a设置过大、b设置过小，曲线B向曲线A重叠表现为处罚过小，鼓励医疗技术的创新，促使过度医疗的蔓延，医院则不愿转嫁医疗费用，如若转嫁，自已则受损失（实则变成了按项目付费，a=1、b=0时）；反之，当a设置过小、b设置过大，曲线B斜率变小直至与均次费用M-轴平行表现为需要严厉控费，变成按就诊人次固定价格支付——严格限费，医院转嫁医疗费用越多，则利润保留越多，为此，医院会尽力转嫁医疗费用，降低医疗服务质量（其实相当于“钱跟病人走”的按人次付费，a=0、b=1时）。图示详见作者《项目人次融合付费》一文。

3.2.2均次标准费以下累计分段奖励的百分率x、y、z。均次标准费以下累计分段奖励的x、y、z三个参数，是在上述的基础上进一步调整促使医保在对医院付费时，出现像心肌电生理分四期，出现第三期的平台期一样。医院只有将均次费用控制在0.7M标至1.1M标（含）平台区，利益才是最大化的，且在相临两年，此区间任何一点上每个人次综合利益几乎相等。医院只有在此基础上扩大人次数，对自己才是最有利的。

如此处理，我们便可以看到项目人次融合付费的均次费用明显分为三个区间。

第一个区间0至0.7M标（含），是医院利益上升区，但却不是利益最大化区，在此区间医院利益不能达到利益最大化，医院为了自身利益最大化必定不能让自己的均次费用落在此区间，于是，便可以控制供方医疗服务短缺。

第二个区间0.7M标至1.1M标（含）平台区，医院利益最大化区间，在此区间，相临两年，任何一点上每个人次综合利益几乎相等。即一方面此区间是医院利益最大化区间，另一方面相临两年，在此区间的任何一点上每个人次综合利益几乎相等，因此，医院只要均次费用落在此区间就不再需要考虑创收而开大处方，开贵药，开大检查，重复检查等，可以激励供方提供合理、合法、合规、科学医疗服务。在此，作者必须强调的是：医院只有在此基础上扩大人次数，对自己才是最有利的。

第三个区间1.1M标至无穷大，此区间是医院利益快速下降区，快速下降就是在很短的区间内医院净收益即下降到出现负值，可以控制过度医疗服务。

为此，设制a、b，x、y、z，L的大小，是基于医保对现实过度医疗严重程度的判断，医保的战略目标是什么，实现这种战略目标的急缓程度。假设医保判断现实情况是过度医疗非常严重，而医保基金又收不抵支，急于要短期内控制好医疗费用过快增长问题，且不考虑医院和参保人员的反对程度。则便可以把a设制小点，而b设制大点，同时x、y、z也设制的大点，则医院的均次费用便很快将向0.7M标方向移动，医保短期内便能实现压缩过度医疗水分。反之则相反，医院反应程度和反应速度都将变小，压缩过度医疗水分也将有限。当把a与b设制的比例恰当，同时x、y、z大小也设制的恰到好处，使得医院相临两年均次费用在0.7M标-1.1M标段时的综合收益几乎相等，便可促使医院合理合法合规诊疗，促使医疗费用合理有序增长，达到医保基金收支平衡，并促使医疗服务与社会整体经济发展相适应。

3.3均次标准费与医保《三个目录》中各项目的支付标准。值得一提的是，我们还可以发现，控制均次标准费与医保《三个目录》中各项目的支付标准之间的比例大小，同样可以间接控制医疗服务质量。当均次标准费与《三个目录》各项目的支付标准比例大时，医院势必要做更多的项目才能进入第二区间0.7M标至1.1M标（含）平台期，利益才能最大化，那患者就将获得更多“项目”的治疗，医院提供了更多的医疗服务。反之，则相反，当均次标准费与《三个目录》各项目的支付标准比例小时，医院只要做少量的项目便能进入第二区间0.7M标至1.1M标（含）平台期，利益就能最大化，那患者就将获得更少“项目”的治疗，医院提供了更少的医疗服务。

为此，必须强调的是医保药品支付标准和医疗服务项目支付标准是医保支付方式的重要基石，支付标准解决的是付多少的问题，支付方式解决的是怎么付的问题，任何一种支付方式都是以支付标准为微观预算结算单元的，而项目人次融合付费对这种“微观预算结算单元”的要求同样不可或缺。因此，作者认为均次标准费与《三个目录》各项目的支付标准还是要客观去定价，不要人为去控制它们之间的比例大小。现实中，可能均次标准费每年调整一次，而《三个目录》中各项目的支付标准不一定每年一次，说不定好几年一次，这一点值的注意。当然，关于医保药品支付标准和医疗服务项目支付标准如何测度的问题已超出了本文讨论的主题，在此本文不作分析。

有一种认为，医疗服务应该有一个“客观”“真实”“合理”的费用水平，此费用水平是可以并能够通过大数据“科学地”研究计算出来。可现实是“科学计算”的各种整体打包标准总是不尽人意，争议多多，并且“计划”总赶不上“变化”，“科学地计算”总跟不上“现实的节奏”。不可否认，《三个目录》各项目的支付标准要“客观”“真实”“合理”跟上“现实的节奏”，并与医生风险相匹配，同样很难。作者虽在这里，也用了医疗服务各项目所需社会劳动时间成本与利润分配（确定a、b数值）来表述，成本与利润如何“客观”“真实”“合理”跟上“现实的节奏”地分配，同样非常复杂，存在的问题也很多，况且“利润”一词用在公立医院，还值得商榷。但我们不应放弃制定医保项目的支付标准。

还有一种认为，完全通过谈判讨价还价，供需双方谈出一个“合理”的价格，只要双方都认可接受这个价格即可。理论上说是对的，但因人的性别，年龄，个人体质，疾病种类的复杂性，导致医疗行为的复杂性，加上供需双方在医疗信息上的不对称，哪怕是政府或是代表政府去谈判的医保部门，你就对医疗信息全面完整撑握了？你谈出的价格就不“失真”？退一步说，谈的时候是“客观”“真实”“合理”的，但过上一段时间后也能跟上“现实的节奏”？它不可能像完全竞争市场中的均衡价格实时根据市场行情在调整。谈判也不行，是不是我们放弃谈判这条路。否，我们同样不能放弃谈判议价。

经济学经典论证，在“双头垄断市场”中不存在自由市场决定的均衡解。一方面医疗信息不对称的存在，另一方面在全民医保的国情下，医疗服务市场就近乎由医保专买，而医院专卖的一种所谓“双头垄断市场结构”。在药品定价方面又何尝不像“双头垄断市场”呢？因此，只能通过谈判议价来解决。我们只不过要与项目一样，弱化它进入计价的权重，改变它进入计价的方式。

项目人次融合付费谈判议价与DRGs付费的议价有着明显的不同，它是为了避免因诊断作为全部的计价单位进入计价的一种弱化。点数法按病种或是病组付费就是对DRGs付费的议价作出了弱化，但它只做了一步弱化，并没有弱化完全。项目人次融合付费谈判议价相对与DRGs付费的议价作了三步弱化，弱化较为完全。

第一步弱化，项目人次融合付费中的病种（病组）分值不再反映病种（病组）的真实价格，它仅反映病种（病组）真实价格的比价关系，也就是保留了它们之间的医疗服务的成本，技术水平与风险的比例关系。然而，这种比例关系较病种（病组）的真实价格在变动幅度，与变化速度上要稳定得多。所以，这一步的弱化，一下就比DRGs付费操作难度下降了好多。点数法按病种或是病组付费就只是做了这一步，弱化不够完全，因为最终它还是可以转化为医疗机构当年的收益。而项目人次融合付费在此基础上还作了二步弱化。

第二步弱化又分二次，第一次表现在病种（病组）分值指数上，通过病种（病组）分值指数方式，即把病种（病组）的真实价格与医疗服务的成本，技术水平与风险区分开来，不再保留反映病种（病组）的真实价格，而仅仅反映医疗服务的成本，技术水平与风险的比例关系，这一次的弱化是对第一步弱化的加强，大大加强了第一步弱化的效果。第二次表现在以综合指数方式下达均次标准费上。以作者在《项目人次融合付费》一文中的假设举例说明为例，病种或是病组分值指数只占均次标准费综合指数的55%，一下就弱化了45%，也就说病种或是病组议价部分只有55%进入了下一年度的均次标准费之中。

第三步弱化，它表现在参数a与b的比值上，同样以作者在《医保项目人次融合付费》一文中的假设举例说明为例（a=60%，b=40%，列支申拔系数为0.8，自费率为16.67%）。均次标准费只支付了总列支费用的0.8*40%=32%，支付了总费用的32%*83.33%=26.67%。而病种或是病组议价部分仅支付总费用的55%*26.67%=14.68%。

从上面的分析，我们可以看到病种或是病组议价部分进入项目人次融合付费的医疗服务计价方式不再是真实的医疗服务价格。只是保留了病种或病组的比价关系,即加权分配的“权数”，也就是医疗服务的成本，医疗技术水平与风险的比例关系而已，与真实的医疗服务价格有关联，但却不再是真实的医疗服务价格，并且一步步的弱化。弱化后的病种或是病组议价部分却是其精华，是良性促进医疗技术水平的革新与提高的精华。

从上面的分析，我们可以还可以看到，若项目人次融合付费建立“专家病历评审机制”、“行业自律机制”给他们一个相互监督平台，这必将导致医疗行业内部相互监督与自律，并促使医生选择适当的临床路径治疗。与DRGs付费相比，将导致医疗机构若进行诊断升级存在更大的风险，和更小的收益，即风险与收益不成比例。

至此，我们可以清楚地看到，在项目人次融合付费中，项目付费是其最大部分，但不论它付费占比有多大，它只是成本，没有利润可言。正如文章一开始的例子，若医院只关注项目付费的7000元，而放弃用诊断和人次支付的3000元，它将无利可途。反之，只关注诊断和人次支付的3000元，而放弃项目付费的7000元，会亏本而归。

接下来只能是两者同时重视，那必将进入项目人次融合付费的要求：医院一定要将均次费用落在第二个区间0.7M标至1.1M标（含）平台区，努力扩大人次数，才能获得最大收益。这不正是医保所需要的吗？

所以，在项目人次融合付费中，要清楚均次标准费只是补偿医院“利润”部分的标准，而非整个费用的标准，其成本部分还是需要按项目来补偿。病种或是病组议价在均次标准费中占很重的比重，但不是全部。与上面一样，作者在这里同样用了成本与“利润”来表述医疗服务会计表述。医疗服务“成本”与“利润”如何划分，同样是难题多多。但我们撇开“成本”与“利润”如何划分，只要设定一个a、b值，在我国目前的支付模式下，就不影响对项目人次融合付费的理解、操作与执行。

看上去项目人次融合付费相对DRGs付费，放弃了对整个费用的控制（打包），实则是项目人次融合付费抓住了关键部分的费用控制，从而撬动对整个费用的控制，正如打蛇打“七寸”，牵牛牵“鼻子”一样。

因此，只要四个主体参数（医保《三个目录》中各项目的定价、均次标准费、a和b）与三个累计分段奖励的x、y、z参数，还有决定次年均次标准费权重的三个L、M、N参数共10个有效组合，便可以达到实现恰到好处的激励，让供方自觉进行成本控制、医疗服务质量保证，又避免医疗服务的过量或短缺，即能控制医疗费用过快增长，又可以轻松地平衡保证医疗服务质量，一方面不过度，而另一方面又不降低或短缺；还可以良性促进医疗技术水平的革新与提高，激励对未来先进医药的可及性。

4.小结

项目人次融合付费与按人头付费和DRGs付费一样，将收入分配权保留给了医院或医生，其从市场角度出发制定的“超支完全自理、结余完全归已”的简单游戏规则在项目人次融合付费中同样得到了完整体现，最大限度地激励了医院或医生控制成本。为此它同样需要辅以市场配套的方式完善，便更能加强项目人次融合付费取得更强效果。

制定医保《三个目录》服务项目的支付标准不可或缺，在此基础之上保留参保人员用脚投票的权利，同时改革医保付费方式虚拟出医疗机构的完全竞争市场，将三者有机地融为一体，一气呵成，达成供给配套。单打独斗，或是三者不能有机地融合，都将无法真正解决过度医疗。或是看似解决了过度医疗，实则又出现了严重的医疗服务质量降低和短缺，又或是无法实现对未来先进医药的可及性。总之，项目人次融合付费方式，医保有足够的，有效的，可操作的方式、方法和措施，并可以转化为调整参数的方式轻松实现医、患、保三者利益的平衡。

至此，似乎我们的讨论又回到了阿罗在1963年发表的《不确定性和医疗保健的福利经济学》的框架：医疗保健市场上的信息不对称，加上医疗服务中普遍存在的不确定性导致医疗保健市场失灵低效率，必能导致非市场补偿性制度的出现，来纠正市场失灵的低效率，促进医疗市场向社会最优转化。项目人次融合付费正是这种不放弃以市场为主导，又不失发挥政府（医保部门）对医疗市场的调控作用的具体行动可操作方式。我们放开价格管制，但却要制定医保的医疗服务项目和药品的医保支付标准；我们要谈判准入药品的医保支付标准，同时也要谈判病种或病组的服务价格，并有机地融入到医保付费当中，才能纠正市场失灵的低效率，促进医疗市场向社会最优转化。

过度医疗怎么解决：管制价格、引入竞争还是改革医保付费？在作者看来，不是三选一的问题，而是三者均上，并如何将三者融合成一个有机的整体的问题。是融合，嵌合，糅合，而不是组合或复合。

项目人次融合付费是将三者有机融合成一体的有效体现,并期待今后三者会有更糅合一体的医保付费方式。

考虑一下，邓小平同志指出的：不管白猫黑猫，抓住老鼠就是好猫，这种以结果为核心的指导思想。医疗服务的价格与药品价格的确定都是一种极为复杂的问题。想对医疗服务和药品进行精准的定价，受到太多的现实条件制约。换个思路，转而利用项目人次融合付费的方式有的放矢地控制医疗费用与当前社会经济发展与承载相适应，或许会是以结果为核心的另一种一般性均衡解。