稳定性冠心病的用药策略：只预防心血管事件就够了吗？

导读

稳定性冠心病(SCAD)是指心肌可逆性供氧需氧失衡，可在劳累、情绪激动等情况下发生。SCAD作为冠心病的一种类型，由于其发病机制、病理基础与急性冠脉综合征不同，其治疗、管理有其自身特点。其治疗的目标是预防心肌梗死和猝死，同时减轻症状和缺血发作，改善生活质量。其治疗策略主要包括药物治疗和血运重建。药物治疗应强调优化的药物治疗。

SCAD的优化药物治疗

优化药物治疗(OMT)是指在预防心血管事件药物治疗的基础上，至少应用一种抗心绞痛药物[1]。

预防心血管事件的药物主要有抗血小板药物、调脂药物和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。

抗心绞痛药物主要包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂(calcium channel blocker, CCB)[2]。

MASS-Ⅱ研究(611例)10年随访结果显示，OMT与血运重建治疗相比，生存率差异无统计学意义，OMT为69%，冠状动脉旁路移植术(CABG)为74.9%和经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)为75.1%，两者比较P=0.089。

COURAGE研究(2287例)将冠状动脉单支、双支和三支病变不合并左主干病变的患者随机分成两组，分别接受OMT或OMT联合PCI，平均随访4.6年.

结果显示，死亡或非致死性心肌梗死的复合终点两组差异无统计学意义(PCI组HR值为1.05，95%可信区间为0.87~1.27，P=0.62)，但是，约33%的OMT组患者交叉至OMT联合PCI组，其余67%的OMT患者研究过程中始终接受药物治疗。两组5年后心绞痛的发生率相当。

鉴于上述临床试验证据，对于无左主干或前降支近段病变的SCAD患者，OMT被认为是SCAD患者的首选治疗方式[1]。

预防心血管事件的药物治疗

1抗血小板药物

抗血小板药物在预防缺血性事件中起着重要作用。建议所有SCAD患者每日服用小剂量阿司匹林。

当患者不能耐受阿司匹林时，可考虑应用氯吡格雷替代。

2 调脂药物

SCAD患者如无禁忌，需依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，推荐以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为首要干预靶点，目标值LDL-C<1.8 mmol/L。

若LDL-C水平不达标，可与其他调脂药物联合应用。如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后难以降至基本目标值，可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。若LDL-C基线值已在目标值以内，可将其LDL-C从基线值降低30%。

LDL-C达标后不应停药或盲目减量[2]。常用的他汀类药物及所用剂量见表1。

表1 他汀类药物降LDL-C强度及对应的剂量[2]

3 ACEI或ARB

ACEI或ARB：根据HOPE、EUROPA等研究结果，ACEI类药物能使无心力衰竭的稳定性心绞痛患者或高危冠心病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）风险降低。

对SCAD患者，尤其是合并高血压、LVEF≤40%、糖尿病或慢性肾病的高危患者，只要无禁忌证，均可考虑使用ACEI或ARB。

缓解症状、改善缺血的药物[2]

1β受体阻滞剂

只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为SCAD患者的初始治疗药物。β受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，因而可以减少心绞痛发作和提高运动耐量。

目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。应用β受体阻滞剂治疗期间心率宜控制在55~60次/min。β受体阻滞剂常用药物剂量见表2。

表2 常用β受体阻滞剂

2 硝酸酯类

硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟预防使用。

心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg，每5min含服1次直至症状缓解，15min内含服最大剂量不超过1.2mg。

长效硝酸酯类用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适用于心绞痛急性发作，而适用于慢性长期治疗。

每天用药时应注意给予足够的无药间期（8~10h），以减少耐药性的发生。

3 钙通道阻滞剂（CCB）

CCB通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧发挥缓解心绞痛作用。CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者对血管的选择性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平），后者可降低心率（包括维拉帕米、地尔硫䓬）。

心力衰竭患者应避免使用CCB，因其可使心功能恶化，增加死亡风险，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类。

当心力衰竭患者伴有严重的心绞痛，其他药物不能控制而需应用CCB时，可选择安全性较好的氨氯地平或非洛地平。

若β受体阻滞剂禁忌或不能耐受时，可选CCB类药物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要时可选用地尔硫䓬，或选择长效硝酸酯类药物。

若β受体阻滞剂达到最大耐受剂量效果仍不理想时，可选用CCB类药物与长效硝酸酯类药物类药物联合使用。

参考文献：

1 韩雅玲, 王斌. 稳定性冠心病临床治疗策略[J]. 中国实用内科杂志, 2018, 38(1):1-3.

2 稳定性冠心病诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志,2018,46(9):680-694.