“两下降多增长” 医共体“安吉模式”运营一年成效初显

记者：孙凡

来源：健康县域传媒

浙江省安吉县将医保结余作为医保绩效考核核心指标，占考核分值50%，并与院长年薪、任命等直接挂钩。在安吉县关于医共体绩效考核方案中明确规定：“医保总支出合理下降越多，年薪上浮越多，否则按同比例扣除；医共体无结余的取消牵头医院院长当年度绩效年薪，第二年仍无结余撤销牵头医院院长职务”、“医共体组成单位连续两年医保无结余的撤销该单位院长职务”等促进医院进行主动控费。

安吉县首个县域医共体揭牌仪式举行

据统计，2018年安吉县参保人员医疗费用增幅同比下降9.05%，全县医保统筹基金总支出增幅同比下降9.30%。同时，基层卫生院总费用、门急诊均次、住院均次分别增长12.47%、20.21%、14.54%，药占比下降1.29%，职工收入增长6.72%。

实现以上“两下降多增长”的良好局势离不开安吉县域医共体的建设，一个自我革新式的“安吉模式”探索。

试水“安吉模式”医共体

2018新年伊始，安吉县正式开展县域医疗服务共同体试点工作，以自由组合为主、行政调控为辅的组合形式，以县人民医院、县中医院、县三院作为牵头单位，分别与全县16家乡镇(街道)卫生院组成三个县域医共体，这标志着“安吉模式”医共体试点正式实施。

据介绍，“安吉模式”医共体试点工作有四大特点：第一个就是抓住“医保支付方式改革”的杠杆，医保结余为核心指标，促进医保费用合理下降；实施“两个全面”，县内所有公立医疗卫生单位全面参与，职工医保和城乡居民医保全面实行按人头总额预算包干；保持“三个不变”，试点工作对原有医保结算方式，医共体成员单位法人资格和患者就诊方式保持不变，体现出本轮医改的可操作性和实效性；落实“四个配套”，实施牵头院长及班子成员年薪制、搭建医疗医保共享信息平台、药品器械集中采购配套奖励和县域医共体绩效考核等四大配套措施，推进各医共体试点工作的开展。

医共体试点前，安吉县乡两级医疗机构以松散型医疗下沉帮扶为主，人们称之为“学雷锋”式义务帮扶。2018年试点后，通过医保支付改革将两级捆绑为利益共同体，在深化医共体建设过程中，逐步实现医共体内统一规范的紧密型医疗管理模式。

利益共同体为“紧密型”医疗管理模式激发改革内生动力。安吉县实行医共体牵头医院党委即为医共体党委管理，建立健全医共体内部组织机构、管理制度和议事规则，防止出现“两张皮”现象，全面实行成员单位“人财物统一”的院区化管理。设立医共体人事管理、医务科教管理、健康管理、医保与信息管理、财务管理、药品管理、设备耗材管理和后勤保障管理等八大基本职能管理中心，制定各管理中心具体运行办法，真正实现医共体内统一规范的紧密型医疗管理模式。

医保资金是医共体建设的有力抓手，同时也是监管的薄弱环节，如何建立“科学化”控费监管体系是一大难题。对此，安吉县的做法是依托医保局医共体医保信息大数据监测分析平台，制定了《跨医共体医疗费用争议处理指导意见》，对跨医共体就诊的医保费用支出，所在医共体有审查核实的权利。对于有争议的医疗费用支出，由县卫健局牵头，会同县医保局在医保监管联席会议上，邀请相关医学专家参加进行复核，对认定为不当费用支出的在就诊医共体或医院中核减。

2018年，安吉县三家医共体共向涉及6家医疗机构提出争议处理申请，并得到及时有效处理。同时，实施县级医院综合医改重点指标每月通报制度，对各医院综合改革目标考核指标评价进行量化排名公示；对控费不力医院采取约谈、警告等行政措施。

坚持落实医保基金季度联合检查机制，有效遏制医保基金不合理支出；不定期召开医共体工作分析会，重点分析各医共体医保基金运行情况，如体内体外县外基金流向、医疗费用结构变化等，查明原因，强化整改，有力促进了各医共体牵头医院控费主动性。

强基层，重预防

如今，经过一年运行，公立医院医疗总费用增长4.97%，门急诊均次费用下降1.30%，住院均次下降4.93%，百元消耗卫生材料下降12.19%。与此同时，基层医疗服务能力显著提升。

医共体牵头单位通过在基层开设专家工作室，使用统一的207种慢病药品目录，技术帮扶，管理移植，设备、信息共享等方式，建立五个区域共享中心，推行医疗质量同质化管理，加强处方点评、耗材使用管理，对药品及耗材准入、科室二级库房进行规范。

2018年，全县开设基层主任工作室35个，创建基层特色专科15个，派驻医疗专家132名，开展新技术新项目32项，出具影像诊断37009份、心电图诊断10105份、临床检验标本6133份、病理标本653份；同时，进一步丰富基层卫生院诊疗病种，实现基层卫生院在县内诊疗门诊、住院流向结构双提高，分别增长为2.02%、39.53%。

2018年，全县乡镇卫生院门急诊量达225.83万人次、同比增长8.98%；手术 550台次，同比增长18.8%；乡镇卫生院职工医保和城乡居民医保统筹基金支出同比分别增长27.4%和7.5%。双向转诊、上下联动更加畅通，2018年县乡转诊共993人次，同比上升114.9%。

安吉县卫健局相关负责人表示，“要想节余医保资金，就要强化基层、做好预防，在公共卫生与县域医共体结合文章上做文章。”为此，安吉县将妇保院、县疾控中心、县卫生监督所全面融入医共体建设中，实现医共体建设全县一盘棋联动。疾控、妇幼保健、卫生监督等公共卫生机构提供疾控、精神病管理、妇保、儿保、监督协管等专业公卫人员下沉至基层。

医防融合，强化大健康理念

安吉县卫健局相关负责人坦言，“三医”联动还不够协调、县域医疗服务能力还不强、医共体运行机制还不畅等问题还在考验着改革的推进。

对此，首先要加快建立医疗服务价格动态调整机制。探索开展医疗耗材集中采购工作，显著降低检查检验、药品耗材等费用，循序调整医疗收入结构，提高医疗服务技术价格，减少和杜绝不合理诊疗行为。

与此同时，要完善医保差异化报销政策。适度拉开省县乡医保报销比例，统一规范城乡和职工医保外转流程，加快构建分级诊疗秩序；此外，要加强医保审核和医疗监管。重点对民营医疗机构、药店等过度医疗、非法套取医保基金等行为的查处，并进一步探索开展按总额包干、按病种付费、DRGs疾病组付费相结合的多元复合式付费模式，有力规范医疗机构间诊疗行为。

安吉县卫健局相关负责人表示，下一步，将加强医防融合推动分级诊疗，通过全面深化医共体建设，改变医疗资源的过渡消耗，重点要整合县乡村一体化医疗资源，做好基层预防保健“加法”和不合理治疗“减法”，优化签约服务队伍结构，提高群众预防保健工作的针对性和有效性，逐步从管理医院向管理辖区人口健康延伸，为群众服务对象提供全方位、全周期、连续性的健康管理服务。