2019 CSCO结直肠癌指南更新最全解读！你想知道的都在这里

与2018版相比，今年的指南中大约有25处更新，主要涉及：影像、病理学、外科、辅助治疗、放疗及内科治疗。在内科治疗，特别是晚期转移性肠癌病人的内科治疗更新最多。浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科主任医师袁瑛，对指南做了详细且清晰的解读。

/ 结直肠癌指南更新要点 /

1.新增影像报告标准化模板

在影像方面，新增了直肠癌影像报告标准化模板，目的是告诉影响检查的人员，在用影像手段去评估直肠癌时，报告中应该包含哪些因素，以帮助临床医生进行决策。

指南建议的报告内容包括：

-直肠癌的位置，距肛门的距离

-肿瘤侵犯的深度以及和周围结构器官的关系（T分期）

-区域淋巴结转移的情况（N分期）

-以及周围的血管侵犯，特别是壁外血管侵犯的情况

-环周切缘

-非区域的淋巴结转移，肝、脏、腹膜、肺等远处转移情况

-在影像学上发现的血管和肠管的解剖变异等

2.使用NGS测序需要注意资质

基于二代测序技术（NGS）在临床的广泛应用这一事实，病理学专家特意在今年的指南备注里提到：临床医生在选择使用的时候，必须去选择那些已经获得认证的NGS平台和检测产品，来确保检测结果的正确。

3.非转移性患者辅助治疗分层

3.非转移性患者更新诊断和辅助治疗

在结肠癌术后辅助治疗中，指南针对Ⅱ期患者的治疗进行了更加仔细的描述：

根据dMMR状态、T分期以及是否有临床高危因素，把病人分成低危、普危和高危，分别给予相应的治疗，并对不宜使用的辅助治疗药物进行了罗列。

-低危：T3，dMMR——不化疗

-普危：T3，pMMR，无临床高危因素（穿孔、出血、淋巴结清扫个数受限，神经脉管侵犯等）——单药氟尿嘧啶

-高危：T3，pMMR，有临床高危因素及所有T4病人，无论是dMMR/pMMR——首选两药化疗

4.重点：转移性患者的治疗更新共8处

-在转移灶潜在可切除组，对RAS/BRAF全野生型患者进行了左半结肠和右半结肠的分层

-在转移灶潜在可切除组，RAS/BRAF野生型且原发灶位于右半结肠和RAS/BRAF突变型FOLFOXIRI+/-贝伐珠单抗由Ⅱ类推荐改为Ⅰ类推荐

-在姑息治疗的一线治疗，对RAS/BRAF全野生型患者增加了左半结肠和右半结肠的分层

-对不适合化疗的MSI-H/dMMR一线治疗患者和所有MSI-H/dMMR二线及以上的患者，增加了免疫检查点抑制剂作为 Ⅱ级推荐

-针对BRAF V600E突变的二线及以上的治疗，新增「伊立替康+西妥昔单抗+维莫非尼」三药联合的 Ⅱ级推荐

-瑞格非尼推荐剂量递增的治疗方法：第一周80mg/日，第二周120/日，第三周160mg/日

-增加了呋喹替尼作为三线治疗的ⅠA类的推荐

-在晚期病人的治疗， 增加HER2以及NGS检测，鼓励患者参加临床研究

5.直肠癌的治疗更新

对T1以及T3,4的患者，经过新辅助治疗后，如果获得了cCR（临床完全缓解），观察和等待策略作为Ⅱ级推荐。

/ 上面看不懂？没关系，看下面的专家解读 /

1.为什么治疗结肠癌要分左右？

对于潜在转移灶潜在可切除的病人以及姑息的一线治疗病人当中，首次在表格里增加了「原发灶部位是位于左半结肠还是右半结肠」这个进一步的分层因素。

右半结肠在解剖位置上指的是升结肠，盲肠；左半结肠包括了脾曲、降结肠、乙状结肠和直肠。

左右并不仅仅意味着位置的不同：

右半结肠腔粗大，肠内粪便为液状，这段肠管的癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌，很少环状狭窄，故不常发生梗阻。

左半结肠肠腔较细，肠内粪便由于水分被吸收变得干硬。左半结肠癌多数为浸润型，常引起环状狭窄

左、右半结肠癌的明显异质性，意味着在治疗预后和复发后的生存上均存在差异。

左半和右半问题困扰临床医生多年，国际上已经有一些指南做出了推荐意见，这次是首次把左半右半写进了CSCO的指南当中，但是仅仅限于潜在可切除的病人和姑息一线治疗的病人。

2.纳入中国自主研发新药

呋喹替尼作为中国自己研发的一个小分子口服TKI，与去年11月份在中国正式上市，在今年的指南当中，在三线治疗中作为ⅠA类的最高级别的证据级别推荐，建议呋喹替尼成为三线标准选择之一。

3.免疫检查点抑制剂仅局限应用于小部分患者

在免疫检查点抑制剂方面，肠癌不如黑色素瘤，也不如肺癌进步快那么，数据多。2015年的6月份ASCO会议，肠癌拥有了自己的免疫检查点抑制剂的数据。

但从现有的数据来看，肠癌中主要的受益人群依然是MSI-H，即微卫星高度不稳定的人群，但是这部分人群占肠癌的比例非常低，大概只有5%左右。

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MSI （microsatellite instability）是微卫星不稳定，分为：

-高度不稳定（MSI-H）

-低度不稳定（MSI-L）

-稳定（MS-S）

MMR（mismatch repair）是指基因错配修复功能，分为：

-错配修复功能缺陷（dMMR）

-错配修复功能完整（pMMR）

人类错配修复基因（MMR基因）经转录翻译后可表达相应的错配修复蛋白，MMR蛋白表达缺失可造成细胞的错配修复功能缺陷，导致微卫星不稳定（MSI）的发生，约15% 的结直肠癌由MSI途径引发

微卫星高度不稳定(MSI-H)和错配修复功能缺陷（dMMR）代表两种不同检测方法所产生的结果，但它们代表的临床指导意义非常类似， MSI-H可以被认为是等同为dMMR‘

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剩下90%以上的微卫星稳定的病人，到现阶段为止，还没有充分的依据能够从免疫检查点抑制剂中受益，所以今年的指南在MSI-H的病人上作为推荐。

现在有很多的临床研究正在开展，比如用传统的化疗与PD-1抗体的联合，以验证是否能使更多的MS-S的病人能受益。

对于MSI-H的病人，一线头对头的帕博利珠单抗（Pembrolizumab，K药）和标准化疗+靶向研究正在进行当中（KEYNOTE-177研究），这个研究的结果会告诉我们，对于MSI-H的病人在一线初次治疗时，应该选择传统的化疗+靶向，还是直接选择Pembrolizumab，这些重要研究都在等待当中。

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