徐运教授：小卒中的研究未来——抗炎与免疫

脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是临床常见的脑血管疾病，临床表现复杂，给诊断和治疗带来了一定的困难。南京大学医学院附属鼓楼医院神经科的徐运教授，分享了目前学界对脑小血管病的发病机制及临床治疗上的最新认知。

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/  血脑屏障学说与CSVD早期诊断 /

为什么脑小血管病重要？

脑小血管病是一个解剖学和病理学概念，指在各种病因作用下，颅内的小血管病变引起的缺血性或出血性疾病。

脑小血管是脑血管中的重要组成部分，只是CSVD的表现与公众熟悉的大血管病变相比，往往显得没有那么危急，因此未被世人所重视。

但是，小血管也能做“大事”，它能引起卒中、认知功能下降、情感障碍、步态不稳及不自主震颤等, 因此日益受到研究者的关注。然而，由于脑小血管病发病机制复杂，临床症状多样，导致人们现在还不能研究透彻。

根据影像学的表现等，把脑小血管病进行了分类，但仅作为临床的一种参考。

欧洲CSVD病理分类

Ⅰ型：小动脉硬化型，最常见

Ⅱ型：散发性或遗传性脑淀粉样血管病(CAA)

Ⅲ型：遗传性SVD

Ⅳ型：炎症或免疫介导SVD

Ⅴ型：静脉胶原病

Ⅵ型：其他SVD

为什么血脑屏障在CSVD发病机制中重要？

总的来说，CSVD可分为散发性和遗传性，由于其多样的病理类型，发病机制也不尽相同，但之间却又存在诸多联系。

散发性CSVD是一类复杂的疾病，呈逐渐进展趋势。科学家所描述的病理学，倾向于反映疾病的晚期特征，但大家都知道，脑血管病重要的是预防和及早进行干预，而预防疾病发展，就需要考虑疾病的最早期阶段。

了解疾病的发病机制就显得至关重要，如果用一个统一的假设来解释CSVD的发病成因，血脑屏障（blood-brain barrier，BBB）渗漏/通透性增加是一个可能。因此，BBB受损学说是近年来受到关注的主流假说。

血脑屏障指在是指脑组织与血液之间的屏障结构。

脑小血管病及其他一些疾病，都可以引起血脑屏障破坏，通透性改变，使得血液中有毒的衍生分子，细胞及微生物进入大脑，发生免疫炎症反应，又会加快疾病进展。

血脑屏障破坏还可在影像学上表现出来，因此可以借助一些影像技术，用一些分子标志物早期预测CSVD的危险因素。

另外，血脑屏障破坏也是一个病理的证据，临床可以靶向血脑屏障的损伤，进行一些治疗。

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/  外泌体miRNA与CSVD /

由于脑小血管累及细小血管，表现复杂多样，仅靠影像学并不能准确诊断。近年来，科学家在寻找一些新的标志物作为诊断，外泌体就是其中的一个热门。

外泌体（exosome）是由细胞分泌的，包含了复杂 RNA 和蛋白质的小膜泡 (30-150nm)，外泌体含有丰富的生物信息物质，具有在细胞间传递生物信息的功能，因此在病理与生理过程中扮演了重要的角色。

由于外泌体的一些特性，已渐成为新型的疾病诊断生物标志物和治疗靶点。

首先，外泌体不会被外周血液中的酶破坏，因此诊断的准确性比较高。

第二，外泌体可以透过血脑屏障到达外周血，外泌体就像是一个探测器，可以实现从外周监测到脑。

第三，外泌体具有组织特异性，即可以追溯它是来源于哪种细胞。在内皮细胞的外泌体里，能找到某一些基因及micro RNA，对于疾病的诊断和治疗都非常有价值。

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/  抗炎和免疫是未来重点 /

CSVD的治疗是亟待研究的新领域，目前治疗上针对不同的病因有不同的措施，例如小动脉硬化型多与高血压相关，因此可采用降压治疗，诸如此类还有抗凝、抗血小板治疗等，但药物的选择上仍然存在不少争议。

在脑小血管病的发病机制中，炎症和免疫反应正受到人们的重视。因此，如何减少炎症和免疫反应对脑小血管病的损害是人们正在努力的方向。

目前，已经有一些抗炎药物已经用于临床，如：银杏类药物、依达拉奉、前列腺素类药物等。

以前列腺素类药物为例，它靶向血管内皮，对血管内皮有修复作用，同时还有抗炎和抗血小板作用。徐运教授认为，在这些共同作用下，此类药物治疗脑小血管病可能是有效的，但尚缺乏循证依据，目前正在开展相关的多中心研究。

从临床观察到的情况来看，使用前列腺素类药物的患者，卒中发作的频率变少，认知明显改善。这表明，这类药物具有一定优势。

在脑小血管病发病中，免疫反应也是重要的一环。因此，针对免疫细胞如T细胞的调控也是研究的热点，但目前还在探索阶段。

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