定点零售药店总额控制改革之构想

定点零售药店相对医疗机构而言特点有三：一，是近似完全竞争市场下的企业法人；重在近似自由竞争，而非绝对自由竞争。定点零售药店还是会利用信息不对称给患者多配药，配贵药；甚或与参保人员合谋将甲乙类药品与丙类药品或保健品等串换。二，为参保人员方便购药而定点，重在方便。三，医疗行为相对医疗机构要简单的多，也不像社区卫生服务中心需要承载居民的预防和健康保障，且不需要其对医药进行创新，不承载对未来先进医药的可及性。适用于医疗机构的总额控制，并不适用于定点零售药店。若用在定点零售药店上，则是过于复杂，其效果反而不佳。为此，作者从工作实践出发提出：简化版项目人次融合付费合支付。

X区自2012年7月实施医保总额控制以来，逐年完善，取得了较好的效果，随着定点零售药店对总控的逐步适应，总控逐渐暴露出一些问题，主要有：总额一到就关门歇业，推诿患者配药；新定点零售药店小处方平衡拉低均次费用等；导致总控效率下降，有必要对定点零售药店总控指标进行适当调整。

1定点零售药店总额控制的现状

目前，X市X区所执行的医保总额控制支付有些复杂，相对医疗机构而言可以，但直接应用到定点零售药店，将是过于复杂，也没有必要如此复杂。因为，定点零售药店仅涉及门诊普通配药，相对医疗机构、尤其是大型医院而言要简单很多。为了，简化目前X市所执行的医保总额控制方式，我们X区单独设计制定了定点零售药店的总额控制医保支付政策，并执行了五年，逐年完善。1）以定点零售药店自身上一年度销售列支数为基数；根据我区当年社会经济发展状况，以及我区上年度医保基金征缴实际情况等因素制定调节系数；直接用定点零售药店自身上一年度销售列支数为基数乘以调节系数得出的列支数作为该定点零售药店的当年控制总额；超过该总额，定点零售药店分担65%，医保基金分担35%。2）对当年新定点零售药店，其均次费用超出当年全区已定点零售药店平均均次费用时，定点零售药店分担65%，医保基金分担35%的一个简化版总额控制政策。通过五年的运行，该支付方式总体能够适应我区定点零售药店支付方式的需求，但在局部范围内的几家药店销售的实际情况来看，突显了它的不足。如：由于X市未来科技城建设的大力推进，进驻人口成倍增长，导致周边定点零售药店服务人群亦成倍增长，在不到10个月的时间内周边定点零售药店，就用完了自身全年被分配到的配额，定点零售店从自身的利益出发，为了免于处罚，定点零售药店只好关门歇业，推诿患者配药。严重影响参保人员在定点零售药店配药问题。

其次，新定点零售药店低费用段占比与高费用段占比明显高于当年已定点零售药店的占比。因为他们都在做大自已的总控元年。

为了控制上述情况，提高定点零售药店医保服务质量。作者认为可将医疗机构的总控简化，但又不失控制，为定点零售药店量身定制医保支付方式。医保支付方式的考核指标不可以过于复杂，否则定点零售药店难以适应。

2简化版项目人次融合付费合支付

从公式：总费用=人头×均次费用×人次人头比。不难看出，人头数是定点零售药店服务量的体现，且又不能分解，医保经办机构不能加以限制定点零售药店。否则，定点零售药店服务积极性将受限制，也就可能出现年底关门歇业，推诿患者配药。服务人头数是量的体现，没有了它定点零售药店服务量的变化没法反应，定点零售药店医保服务质量的好坏就难于改善。于是在考核时就离不开这二个指标：均次费用、人次人头比。若把目前X市所执行的医保总额控制考核的均次费用、人次人头比增长率简化为考核人次人头比、均次费用，或许就能改善定点零售药店的医保服务质量。

在按项目付费时，总费用=个人支付额＋基金支付额；基金支付额=人头数×人次人头比×列支均次费用×列支基金申拔系数。基金在年底做预算调整时分成二部分调整，基金调整总额=基金支付额（按项目）×a＋人头数×人次人头比×列支均次标准费×列支基金申拔系数×b（其中a＋b=100%, a>0、b>0）。a、b为各自占基金支付额的百分率，a即项目支付百分率，b即总控指标支付百分率。

２.１均次费用指标下达。目前X市所执行的医保总额控制支付方式是“承认历史”，即认可上一年度医疗机构自身的均次费用和人次人头比。作者认为此“承认历史”的方式会导致医疗机构刻意追求自身的均次费用和人次人头比在总额控制元年前尽可能的高，这样对自已有利。作者认为，可设计成全统筹区内均次费用与定点零售药店自身的均次费用根据权重比例加以下达。如：某药店当年的预算均次费用=全统筹区内上年度均次费用×A +定点零售药店前三年度自身的均次费用×B（A、B为各自占比的百分率，有A+B=1、a>0、b>0），之后，再乘以调节系数。

２.２人次人头比指标的下达。用计算均次费用同样的方式，计算出各定点零售药店的人头人次比。

这样一来医保对定点零售药店的考核只是均次费用和人头人次比，只有定点零售药店服务的新增人头数，才可能引起医保对其预算的增加。也就是说医保认可了定点零售药店的服务量，从而引导改善定点零售药店的医保服务质量。

3约束与控制

3.1对定点零售药店不合理降均次费用的控制。定点零售药店有意用小处方来平衡自己的均次费用不超均次费用指标，从而达到假象增加人头数以便套取增加预算。为此，可以分二步走，首先可将定点零售药店的医疗费分布结构与全区医疗费分布结构对比，将均次费用20%以下人次占比超出应有比例的人次按比例视为无效人次，不予支付。20%以下人次占比应有比例可根据事先设定的定点零售药店20%以下人次占比近三年均值与全区当年均值的权重比例推算。之后再设定费用最小的3-5%的病例（人头）不纳入计算定点零售药店的均次费用，并且按实支付。余下的95-97%人头产生的配药费用再分别用上述支付方式来考核它的均次费用和人头人次比。以此控制定点零售药店不合理降均次费用。

3.2分担指标的考核。分担指标主要涉及两个方面：一是均次费用超均次标准费多少开始分担以及分担的比例是多少。二是人次人头比超过多少开始分担以及分担的比例是多少。例如：可将均次费用分担指标设定为当定点零售药店均次费用超出均次费用指标110%以上的部分，定点零售药店分担80%，医保分担20%；其主要目的是为了进一步加强定点零售药店对医疗服务成本的控制和意识。再者可考虑设定当定点零售药店人次人头比超出复诊率指标的部分，定点零售药店分担80%，医保分担20%；其主要目的是进一步控制定点零售药店分解人次；复诊率指标可以是定点零售药店近三年的均值，也可以是根据权重比例将定点零售药店近三年的均值与同等级定点零售药店上年度的均值综合计算值。

3.3对新定点零售药店的控制。对当年度新进定点零售药店，可用当年度全统筹区内均次费用和人次人头比均值来对其考核。对不合理降均次费用的控制同上所述，分担原理亦同上所述。

该同时限定人次人头比和均次费用方式的总额控制其特点是：此医保支付方式关键是在限定均次费用的基础上增加了一个人次人头比限额，从而使定点零售药店无法分解人次从而降低均次费用，为此，定点零售药店为了不超标，只有在年底刷“新人头”小处方才可能降低自己的人次人次头比和均次费用。因此，将定点零售药店费用最小的3-5%人头数产生的配药费用按实支付，余下的95-97%人头产生的配药费用再用上述支付方式来考核，考核它的均次费用和人次人头比将是不可或缺的，否则，定点零售药店年底必定会拉新人头数来降低自身的均次费用和人次人头比，促使医保对其增加预算。

4小结

医保如若不能将定点零售药店服务量的增长，考虑到医保总额控制之中，定点零售药店的医保总额控制政策将带来局部范围内严重的失败，定点零售药店的医保服务质量提高也就无从谈起。所以，均次费用与人次人头比联合控制的方式对定点零售药店的支付有着积极的意义。

考虑到简化版项目人次融合付费方式缺乏对预防与健康保障的激励，或许并不适用于对预防与健康保障管理为主的社区卫生服务中心门诊医疗费用的医保支付。若要使用，可能还要改进，或是医保从其他方面完善人们的预防与健康保障管理后方可适用，才能表现更佳。从我国现在的国情看，民营门诊部并不承担对居民的预防与健康保障功能，作者认为可以试用。

医保总控要根据出现的新情况、新问题，尤其是突出问题进行适应调整，总控才能适应新环境、新要求，才能永保生命的活力，才能永保生命坚而韧。

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