助力分级诊疗医保差异化支付的调整

2019
04/19

+
分享
评论
易一木
A-
A+
本文结合实践提出用疾病组基金支付比例的方式调整。

为推动分级诊疗制度,建立分工协作的医疗服务体系,X区以医院分级、费用分段为基础的医保差异化支付,力争首诊进社区,逐级转诊,取得了一定成效。但实际效果由于报销比例差距城乡居民医保比职工医保要大等因素作用,导致城乡居民医保成效更大。为此,本文结合实践提出用疾病组基金支付比例的方式调整。

 X区自实施门诊统筹以来即实行医院分级、费用分段为基础的基金支付模式,参保人员的医疗费报销比例向社区和其他医疗机构倾斜,力争首诊进社区、逐级转诊。政策逐年完善,积极促进社区卫生服务机构的发展,取得了一定的成效,但现在却遇到了一个问题,按现行思维差异化支付调整空间有限了。

1.现行医保支付模式的问题分析

1.1职工医保门诊支付模式与标准

职工医保门诊支付模式与基金支付标准(见表1)。

规定病种是指:能够在门诊治疗,但需长期门诊治疗且治疗费用又较大的病种。目前仅指以下八类疾病:各类恶性肿瘤、SLE、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症与情感性精神病、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)需长期门诊透析治疗和器官移植后抗排异治疗。

1.2城乡居民医保支付模式与标准

城乡居民医保门诊支付模式与基金支付标准(个别区属医院为三级医院,同时又有个别区外省、市医院属二级医院)(见表2)。

 

1.3职工医保成效小于城乡居民医保

X区2013-2016年职工医保实际情况是:社区及其他医疗机构的门诊人次占比及门诊列支医疗费占比逐年提高(人次占比从48.99%升到52.70%,列支医疗费占比从33.81% 上升至39.50%),相反二、三级医疗机构的门诊人次占比及门诊列支医疗费占比则逐年降低(三级医疗机构的人次占比从30.83%降到29.93%,列支医疗费占比从48.56下降到43.57%)。差异化支付对引导门诊首诊进社区起到了一定的推动作用。

X区2013-2016年城乡居民医保实际情况是:社区及其他医疗机构的门诊人次占比及,随着居民可支配收入的持续增长,虽有下降的趋势,但不是很明显(人次占比61.77-61.55%),列支医疗费占比列支医疗费占比45.53-48.79%)。然而二级医疗机构下降趋势则很明显(人次占比15.76-14.50%),三级医院门诊人次占比的走势则正好与二级医院相反,逐年提高(人次占比22.47-23.95%),可见城乡居民医保二三级医疗机构间报销比例15%的差距不足以抵消居民可支配收入的持续增长,居民支付能力的增强;然而,社区医疗机构与三级医疗机构间的45%差距就相对平稳得多,可见三级医疗机构抢走了二级医疗机构的人次占比。

一方面由于各级别医疗机构间报销比例差距城乡居民医保相对职工医保而言要大得多;另一方面城乡居民医保不设个人帐户,而职工医保却设个人帐户,且置于起付线之前支付,城乡居民医保起付线为100元,而职工医保却是1000元等因素影响对差异化支付发挥效果起了一定阻隔作用,导致城乡居民医保社区及其他医疗机构门诊人次(61%左右)及列支医疗费所占比例(46%左右)要比职工医保(分别为50%左右和35%左右)高得多,均相差10%左右。

可见,加大各级别医疗机构报销比例差距可增强引导首诊进社区、逐级转诊。然而,现行的支付模式再扩大报销比例差距已是空间太小了。因为一是若继续增加社区和其他医疗机构的报销比例的空间太小。二是增加社区和其他医疗机构的报销比例基金可持续支付又将面临严峻的挑战。三是若降低二、三级医院的报销比例,那又将严重损伤重症病人的权益。为此,建议使用疾病组基金支付比例的支付模式进行调整。

 2.医保差异化支付调整构想

2.1疾病组基金支付比例的支付模式

疾病组基金支付比例的支付模式是,根据疾病组以及医院级别确立不同基金支付比例。与现行的ICD10码结合ICD9手术码将疾病划分为五个疾病组,每个疾病组都与能够有效解决此疾病的不同级别医院对应。则有基金支付比例(见表3)。

 

注:A、B、C、D、c、d、x、y间存在如下关系:

1)A≥B≥C≥D

2)A、B、C、D>c≥d

3)A、B、C、D>>x>>y(远大于)

4)c、d>>x>>y(远大于)  即:A≥B≥C≥D>c≥d>>x>>y。

5)ABCD都是正常基金支付比例,而x、y为非正常基金支付比例。

疾病组如何科学、合理、有效地划分在DRG付费上已有成功的范例,并与DRG付费划分疾病组相同,必须充分考虑主要诊断、次要诊断,患者的年龄、性别、个人体质、处理方式等诸多方面。与DRG付费划分疾病组不同的是,在划分疾病组基金支付比例的疾病组时,只需将疾病分为五个组,这与DRG付费划分众多疾病组要简化的多。01疾病组应该包含大部分的能够在门诊解决的疾病和康复住院的疾病,0102疾病组亦应是门诊常见病,多发病,只是患者存在特殊因素如次要诊断、年龄、性别、个人体质、处理方式等差异,在一级医院处理没有在二级医院治疗更成熟。02疾病组、0203疾病组、03疾病组应该是包含少数的门诊疾病,尤其是03疾病组只有门诊的疑难疾病和只能在三级医院专科要求很高时处理的疾病。02疾病组应该是包含大部分的普通住院类疾病。同样,0203疾病组亦应大部分是住院常见病,多发病,只是患者存在特殊因素如次要诊断、年龄、姓别、个人体质、处理方式等差异,在二级医院处理没有在三级医院治疗更成熟。03疾病组是疑难疾病组、专科要求很高疾病组。

五个疾病组分别与三个级别的医院对应,每个疾病组都能找到能够有效解决此疾病的级别医院。01疾病组对应的是一级医院,02疾病组对应的是二级医院,03疾病组对应的是三级医院,0102疾病组对应的是一、二级医院,0203疾病组对应的是二、三级医院。这样必能产生能在下一级医院解决的疾病到上一级医院就诊出现报销比例大幅下降,从而有效促使首诊进社区,逐级转诊。例如:将感冒划入01疾病组后,一个青壮年人患感冒却到二级或以上医院就医将出现报销比例大幅下降;将慢性阑尾炎门诊治疗划入01疾病组而住院手术治疗时划入02疾病组后,一个青壮年人患慢性阑尾炎却到三级医院就医手术将出现报销比例大幅下降,从而有效引导参保人员就医。

疾病组基金支付比例的支付模式,特点在于只要患者对号入座进入与其所患疾病的对应医院就诊其待遇不受影响,反之越级就医将受到支付模式的制约出现报销比例大幅下降。所以,与目前职工医保支付模式相比它能强力引导首诊进社区,逐级转诊。同时又保障了重症患者的权益。为此,必须让参保人员在就医时铭记二句话:有了病先社区,逐级转诊权益保。门诊康复进社区,普通住院上县级,疑难杂症找省级,对号入座权益优。

2.2控制诊断升级

疾病组基金支付比例的支付模式,不足之处就是二、三级医院会与DRG付费一样对下一级别疾病进行诊断升级到与自已医院级别相对应的疾病组内。因第三方付费,供、需双方存在利益的一致性,参保人员乐意接受这种升级处理。为此,科学、合理、有效地根据当地实际划分疾病组是有效解决此不足的关键和基础,再就是充分结合起付标准,进一步引导首诊进社区,从而大大减少二、三级医院诊断升级的机会,达到一个综合制约作用。与现支付模式相比作如下调整,把起付标准前移至医疗保险个人帐户之前支付(见表4)。

1)L、N、M存在如下关系:L<M<N

2)L、N、M均指一个参保人员在一个自然年度内的各级别医院门诊就医时的累计数。 

再者建议建立“专家病历评审机制”给他们一个相互监督平台,促使医疗行业内部相互监督与自律。

3.与现行支付模式结合调整构想

以职工医保为例,加粗部分与现阶段X区基金支付比例相同。

3.1调整门诊支付模式和基金支付标准

调整门诊支付模式和基金支付标准(见表5)。

 

可见,参保人员若要越级门诊就必须先支付相应级别医院的起付标准后基金才能支付;并且越级就医报销比例明显下降。从而进一步引导首诊进社区,逐级转诊。减少二、三级医院诊断升级的机会。

3.2调整住院支付模式和基金支付标准

调整住院支付模式和基金支付标准(见表6)。

 

4.疾病组基金支付比例的意义

“疾病组基金支付比例”的意义在于:一是它可引导首诊进社区、逐级转诊,同时又保障了重症患者的权益。二是对基金可持续支付亦有积极的意义。三是若与DRG付费或与作者在《医保总控指标的调适》一文中提出的按项目占比与按总控指标占比融合付费共同使用,还可促使上级医院乐于向下一级医院转移患者。这样将助力于分级诊疗制度的形成。

医保差异化支付要根据出现的新情况、新问题,尤其是突出问题进行适应调整,差异化支付才能适应新环境、新要求,才能永保生命的活力。

不感兴趣

看过了

取消

本文由“健康号”用户上传、授权发布,以上内容(含文字、图片、视频)不代表健康界立场。“健康号”系信息发布平台,仅提供信息存储服务,如有转载、侵权等任何问题,请联系健康界(jkh@hmkx.cn)处理。
关键词:
差异化,医保,诊疗,疾病,门诊,医院,支付

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

不感兴趣

看过了

取消

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

  • 医生交流群 加入
  • 医院运营群 加入
  • 医技交流群 加入
  • 护士交流群 加入
  • 大健康行业交流群 加入

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!