仁济医院林建华 | 每一个好的结局 都是幸福

文 | 高雅静

上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称“仁济医院”）产科重症监护室里躺着各类不适宜怀孕的母亲。

吴莹，25岁，患有严重先天性心脏病伴重度肺动脉高压，绝对的妊娠禁忌症。结婚两年，流产两次，这是她第三次怀孕，她不顾医生与家人的强烈反对，执意想要一个自己的孩子。“我认为人生要是圆满，就是有个孩子”，为了这个心目中的圆满，吴莹赌上了自己的性命，直至离开都未曾亲眼见过自己的孩子。

林琴，38岁，3年前已经有2个女儿，都是剖宫产。第三次怀孕，但她有凶险性前置胎盘，胎盘还长到了子宫肌层，术中非常容易大出血。为了生下孩子，林琴出了10000毫升的血，这相当于人体内的血被换了三遍，甚至被摘除了子宫，好在最终母子平安。

前不久，人世间纪录片《生日》让许多观众嘘唏不已。相关数据显示，造成孕产妇死亡“凶手”前3名分别是：产科出血、妊娠期高血压和心脏病。

产后出血、妊娠合并心脏病、重度子痫前期、二次妊娠凶险型前置胎盘、慢性肾功能衰竭……这些都属于「高危孕产妇」。

作为上海市危重孕产妇抢救中心、产科心脏病监护中心，仁济医院产科承担着上海40%左右危重孕产妇抢救工作；通常，产科主任林建华和她团队的日常就是救治这些患有上述疾病、但仍冒险怀孕的产妇。

“来我们这里的，很多是不该生孩子的，从理智的角度，我们医生会劝她，你怀孕的过程非常危险。但是有相当多的女性，她是非常坚定的。”许多时候，为了帮助她们完成梦想，林建华必须全力以赴，每一个好的结局，于她都是幸福的。

（上海交通大学医学院附属仁济医院产科主任林建华|受访者供图）

 不忘初心 我喜欢当医生

“这个病人前面装过起搏器，现在怀孕了，最近心功能不好，我们要仔细研究下，她这个心跳是自身的还是起搏心跳，涉及的知识太多，大家一定要严阵以待……”

初见林建华，她正在办公室和其他医生认真讨论昨天刚转院过来的一个患有心脏病产妇的病情；干练的短发，微笑的面容，坚毅与温柔，冷静与体贴并存，有种特别的亲和力；她办公室的窗台上摆满了多肉盆栽和绿植，没有刻意修剪，向阳而长，生机盎然。

“因为喜欢，所以热爱。我从小就觉得当医生是个很神圣的职业，选择产科也是顺理成章的事。”林建华笑道。

从1997年博士毕业至今，已经在产科工作超过20年的林建华练就了扎实的基本功。能熟练诊治产科各种常见病和疑难病，尤其是在危重孕产妇救治方面，临床经验丰富，曾多次成功抢救妊娠合并心脏病、子痫、凶险性前置胎盘、产后出血等急危重症病例，在众多产妇及家属心目中塑造了“生命天使”的形象。

和其他的科室不同，产科工作性质特殊，节奏快、密度高、强度大、过程艰辛。仅每年的院内外会诊抢救就有一百几十次，产科医生都是手机24小时待机是常态。对于林建华而言，电话铃声就像号令一样，总能让她随时进入“作战”状态，无论是刮风下雨、还是深更半夜。

“辛苦是肯定的，但职业成就感特别好，经过大家的努力，能给一个家庭带来快乐，也就不觉得累了。”

3年前的3月7日，刚做完剖宫产的孙女士因肺动脉栓塞突发心脏停跳。正在隔壁办公室进行多科会诊的林建华和麻醉科、重症监护室、心内、心外科主任积极投入抢救中，在长达一个半小时的按压抢救后，孙女士奇迹般苏醒，避免了初生的孩子失去母亲的痛苦局面。孙女士一家给孩子取与“敬医”谐音的名字纪念这段经历，意为“敬重医生”，并且在每年这个时候她都会带着孩子到仁济医院产科庆生。

“这是前天她们来医院过生日拍的照片，一家三口多幸福啊。”林建华翻看着手机里的照片，原本就明亮的眼睛更加熠熠发光，脸上的笑容也愈加灿烂。

守护母婴 攻克疑难

一枝独秀不是春，万紫千红春满园。身为科主任，林建华除了年复一年的始终坚持活跃在临床一线，同时在教学、科研、管理上也尽力做到平衡。十几年来，她与团队共同成长，见证着科室不断发展壮大，在产科疑难危重症的道路上攻克一个又一个难关。

“现在地方大了，床位也多了，我们的团队、我们的技术更有力，病人也越来越认可我们，信任我们，以后也会越来越好“。作为亲历者、推动者，林建华很是骄傲。

1993年，上海市产科心脏病监护中心在仁济医院成立，至今已收治各类妊娠合并心脏病患者4000余例，成功抢救过500多例生命垂危心脏病孕产妇，心脏病孕产妇死亡率0.5%，达发达国家水平。

2012年，林建华领导团队在国际通用的CARPREG妊娠期新功能评分法的基础上，在国内外首次提出心脏病孕产妇的6个独立危险因素，据此进行孕期发生心脏病的风险评估；2016年，林建华牵头组织全国数十位专家制定的《妊娠合并心脏病诊治专家共识》，成为国内首个妊娠合并心脏病的诊治指南，为临床医生学习、治疗该病提供了具体指导和帮助。随着妊娠合并心脏病诊治技术的提高，中心闻名遐迩，吸引了众多来自华东地区乃至全国的复杂心脏病孕妇。

和妊娠合并心脏病一样，妊娠高血压亦是导致孕产妇死亡的重要原因，常表现为血压高、蛋白尿，严重时甚至引起多脏器损伤，对于产科医生而言亦是挑战，其临床诊治常涉及内科、外科、重症监护等多众学科，“只有综合学科的综合管理才能有效提高诊治的准确性”。

2004-2006年，在林其德、林建华两位主任领导下，仁济医院产科组织全国24家三甲医院实施“十五”科技攻关项目《正常妊娠妇女和妊娠期高血压疾病患者高凝血状态相关指标研究》，开展多中心大样本临床研究，在妊娠期高血压抗凝治疗方案规范、中医中药治疗该病价值等方面进行探索；2010年中心牵头制定卫生部《妊娠期高血压疾病诊断和治疗行业标准》和《妊娠期高血压疾病诊治指南》，有效规范和提高了国内妊娠期高血压疾病诊断和治疗的整体水平。

系统性红斑狼疮（SLE）在过去被视为妊娠禁区，产科与免疫科联合攻关有效改善了妊娠合并SLE的母婴结局，通过开展SLE孕产妇的综合诊治，包括SLE活动度监测、糖皮质激素和氯喹类药物应用及抗凝治疗等，使600余例SLE患者病情得到控制并顺利分娩，妊娠成功率达国际先进水平，特色的治疗吸引了来自全国各地的患者。

近年来，随着国家二胎政策的放宽，产科亦面临新的问题，高龄产妇增多，疤痕子宫再次妊娠伴凶险型前置胎盘，发生难治性大出血，危及母亲性命。林建华带领团队与其他科室协作创新手术方式，在上海率先开展子宫动脉栓塞术治疗产后大出血和剖宫产术前髂内动脉球囊预置术，显著降低产后大出血的发生并保住大量凶险性前置胎盘孕产妇的子宫。

多元决策 “患”位思考

手里掌握了各种最新式的“武器”，但最适合的病人是哪种？这成为林建华每天晨交班和疑难病例讨论会时的主要任务：十几人围坐一起各抒已见，从初期检查到诊断治疗，再到病人求医历程，甚至是家属的情绪和期望值，都会被纳入考量。

“只要出现任何一点不健康的因素，都可以定义为高危妊娠。”林建华解释道，在产科有一张高危妊娠评分表，内容涵盖上百条，不管轻重，只要具备其中任何一个危险因素，比如超重、高龄、复发性流产等都属于高危妊娠。疾病再严重，就晋升为危重孕产妇。

通常，普通医院的产科，是无法收治危重孕产妇的，她们必须在有特定救治能力的危重孕产妇救治中心待产和分娩。针对这些疑难危重症患者，林建华表示，医院通常以产科为中心，全院多学科一起“上”。

（多学科手术|受访者供图）

比如一个先天性心脏病伴重度肺动脉高压的孕妇，在进行剖宫产手术前要请心内科和心外科会诊，手术时需要产科和麻醉科密切配合，术后需立即转到重症监护室进行严密监测，待病情稍稳定后再转回产科，有时候要心外科接手做心脏手术，若有心衰症状，还会要求心内科医生过来会诊。

大量患者合并有内外科疾病，这也对产科医生提出了更高的要求，“做产科既需要具备产科知识和手术技能，还需要非常丰富的全科知识，只有这样才能及时做出正确判断，第一时间做出初步处理，再准确地邀请多学科的会诊和抢救。”

目前，对于危重孕产妇的综合救治管理在医院层面，一旦有问题，其落脚点基本在产科，但涉及到的参与人员一定是全院，林建华如是表示，“我们有一个产科危重抢救微信群，医院各科的主任们与行政管理人员都在群里，只要出现危重病人，大家都能第一时间知晓，进而采取相应的抢救措施。”

现如今，仁济医院作为上海市危重孕产妇会诊抢救中心、产科心脏病监护中心，承担着大量上海市的危重孕产妇抢救工作，许多来自华东地区、乃至全国的危重孕产妇都慕名而来，去年中心来沪救治的危重孕产妇占38%。

守护母婴生命安全、职责所在，但在全力以赴挽救每一个生命之前，林建华还有一项更重要的任务，就是劝说那些患有严重妊娠禁忌症、不宜怀孕的孕妇终止妊娠。可有时候，林建华也很尴尬，“生育权在她手上，这么沟通、这么谈话，她认命了，她不肯终止，我们也不能硬逼她引产。”

作为旁观者或许根本无法理解——都病得这么严重了，就不要生孩子了！为什么拿自己的命去赌，到底值不值得？

“女人生孩子，背后有各种原因，或为了家庭的完整性或对丈夫的爱，或是其他。”

她说起一个故事。有一对夫妻，丈夫婚前刚认识这女孩时知道女方心脏病很严重，组织朋友同事捐款给她做了心脏姑息手术。渐渐地两人相爱结婚了，婚后女方坚决要为丈夫生育孩子。孕19周来到林建华门诊。看到低氧血症的患者，林建华反复劝其终止妊娠，但这孕妇态度非常坚定，“我知道生孩子危险，但我愿意冒这险，我要报答他”。屡劝无效的林建华在她孕31周为她实施剖宫产手术。

“她很幸运，搏成功了，结局是好的，现在一家很幸福。”林建华表示理解。

理解，但不意味着支持。在临床上林建华遇到过许多诸如此类的伴有妊娠风险的产妇，在她看在，医学的循证决策不是唯一，还有家庭、社会等因素，“我们不能随便去评论说她们做这个决定是对的还是错的，我们能做的就是反复劝说，和病人反复谈，和她的丈夫谈，和她们背后的两个家庭谈，一遍又一遍，不厌其烦。”

在故事开头的吴莹离世后，林建华和其他医生开了一场讨论会，更加坚定了这一点：遇到妊娠禁忌症女性，要警告再警告，劝阻再劝阻，一定要往“往死里谈”。

这是一次代价惨痛的警示教育，林建华希望，更多的育龄女性能学会规范保健，认真听从医生的指导，服从医生的安排，不要拿自己的生命去冒险。

“五色”预警 保驾护航

孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区卫生健康水平的主要标准之一。2018年，上海婴儿死亡率3.52‰，孕产妇死亡率1.15/10万；仁济现在主要承担着浦东新区、嘉定区与黄浦区等区域内危重孕产妇的救治工作，在过去的两年里，仁济医院每年抢救150多例危重孕产妇，仅有一例产妇死亡，死亡率远远低于国家平均水平。这也得益于上海首创的‘五色预警法’对孕产妇危重人群的严密监管。”

林建华介绍，在产科有一种孕产妇妊娠风险颜色预警级别的分类方法，按照风险严重程度分别以“绿（健康）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”五种颜色进行分级标识、全程动态监管，随着孕妇孕周的变化，医生会根据孕产妇妊娠风险动态评估和病情变化及时调整妊娠风险分级及管理措施。

仁济医院作为上海市首批危重孕产妇会诊抢救中心、上海市产科心脏病监护中心，据统计，产科年分娩产妇中70%为“红色”和“橙色”高危孕产妇，每年接受转诊而来的高危病人1000多例，抢救危重孕产妇100多例。 

“具有红色预警疾病的女性，多数是自身患有严重疾病，不建议怀孕，即便怀孕必要时也应该终止妊娠。如果执意怀孕，随时可能危及生命。”

在上海，一旦孕妇产检后标记的是“红色”，医院会第一时间将孕妇情况报告给所在区域的妇幼保健专业机构，在医生劝说无效后，妇保所的工作人员会不断的上门，劝说其听从医生建议，终止妊娠。

“并非所有的疾病都可以预知和保驾，但通过做这些事，针对妊娠安全性的评估现在已经可以提前到孕早期甚至孕前，极大的保证了母婴生命安全。”最新数据显示，上海孕产妇系统管理率达96%以上。

同时，上海还在全国率先编织“母婴安全健康网络”，以仁济医院为代表的5家市级危重孕产妇会诊抢救中心和6家市级危重新生儿会诊抢救中心（“5+6”救治网），与16个区分片对接；“覆盖全市、分片负责、及时响应、有效救治”的责任网络持续优化。

“现在，我们还在做一件事，就是总结上海这十年的经验，进行‘上海市危重孕产妇救治中心建设标准制定’，将上海特色推广普及到全国。”

2007年，以仁济医院为代表的五家上海市危重孕产妇会诊抢救中心成立，十余年间，为降低孕产妇死亡发挥了重要作用，近年来救治危重孕产妇成功率达98%。不过随着近年来“全面二胎”政策的放开，高风险孕产妇增加，危重孕产妇疾病谱变化，危重中心面临新的挑战，需要进一步加强标准制定并优化管理，林建华表示，现在有这样一个机会、也有这样一个能力可以去做这件事情，那就去做。

“未来，希望通过大家共同的努力，让上海市危重孕产妇管理更加全程化、精细化、高效化和国际化。”

【个人档案】

林建华 教授 主任医师 博士生导师

上海交通大学医学院附属仁济医院产科主任 妇产科副主任

上海市危重孕产妇会诊抢救中心（仁济）主任

上海市产前诊断中心（仁济）主任

上海市产科心脏病监护中心主任

擅长产科高危疾病的诊治和危重孕产妇的抢救，熟练诊治各类妊娠合并症和并发症，如妊娠合并心脏病、肾脏病、血液病、免疫性疾病、妊娠高血压疾病等，其中尤其擅长妊娠心脏病和子痫前期的处理。

先后参加并完成多项研究课题，以第一申请人获得国家“十五”攻关课题、国家“十二五”支撑项目、国家自然基金课题、上海市科委和上海市卫生局等课题，发表论著和专题讲座116篇，其中SCI文章22篇，参与专著编写10本。