局长访谈 | 如何让医疗保障制度建设“有法可依”？

来源 | 中国医疗保险

作者 | 但彦铮重庆市医疗保障局局长

党的十九大以来，以习近平总书记为核心的党中央高度重视法治建设，作出全面推进依法治国的战略部署。在新的历史条件下，为推动医疗保障高质量发展，必须把法治建设放到更加突出的位置来抓。近年来，医保法律制度体系不断完善，法制建设不断加强，医疗保障法治化建设取得积极进展。但面对改革发展中出现的新形势、新情况、新挑战，原有的法律制度逐渐暴露出与当前社会发展、人民期待及各种新情况、新形势不相适应、无法匹配的弊端，亟待认真研究、加快调整完善。

党的十九大报告提出：“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。全面实施全民参保计划。完善城镇职工基本养老保险和城乡居民基本养老保险制度，尽快实现养老保险全国统筹。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。”医疗保障制度是社会保障制度体系的重要组成部分，是实施“健康中国”战略的重要支撑体系。

为了解决长期以来的体制分割与管理分散等弊端，第十三届全国人民代表大会第一次会议批准的《国务院机构改革方案》规定，将人力资源社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。

其主要职责是，拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。组建国家医保局，这是以习近平同志为核心的党中央作出的重大决策。

党的十九大以来，以习近平总书记为核心的党中央高度重视法治建设，作出全面推进依法治国的战略部署，是深刻总结我国社会主义法治建设成功经验和深刻教训的重大抉择，是着眼于实现中华民族伟大复兴中国梦、实现党和国家长治久安的长远考虑。在新的历史条件下，我们应抓住机遇、应对挑战，以更大勇气、更强定力深化医改，推动医疗保障高质量发展，让人民群众共享改革发展成果。而要实现这些目标，必须把法治建设放到更加突出的位置来抓。

我国医疗保障法律制度的建设情况

制度具有根本性、长远性、全局性、稳定性特征。我国医改走过艰辛探索的20年，在建设医保制度路径和方法上进行了深入探索和大量实践，已初步搭建起“城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病大额医疗保险、医疗救助”的“四位一体”主体框架，已初步建立起符合中国阶段国情的医疗保障制度体系，让全体人民基本医疗和健康权益得到了可靠的制度保障，人民的幸福感、获得感、安全感不断提升。

近年来，医保法律制度体系不断完善，法制建设不断加强，医疗保障法治化建设取得积极进展。

一是2010年10月28日，第十一届全国人大常委会第十七次会议通过了《中华人民共和国社会保险法》，并自2011年7月1日起施行。这是我国第一部社会保险法，共12章98条，其中第三章“基本医疗保险”共10条；第六章“生育保险”共4条。对基本医疗保险和生育保险的覆盖范围、制度模式、资金来源、享受待遇的条件等作了规定，这也是目前国家医疗保障局成立后所主要遵行法律规范。

二是2012年4月27日，第十一届全国人大常务委员会第二十六次会议通过的《中华人民共和国军人保险法》，自2012年7月1日起施行。这是一部特别法律，对军人伤亡保险、退役养老保险、退役医疗保险和随军未就业的军人配偶保险等保险制度作了规定，总共9章51条。

同时，为了保证社会保险法等法律的实施，国务院及其相关部门先后还制定了《社会保险费征缴暂行条例》（1999年）、《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》（2011年，人力社保部）、《社会保险个人权益记录管理办法》（2011年人力社保部）、《社会保险基金先行支付暂行办法》（2011年人力社保部）、《社会保险费申报缴纳管理规定》（2013年人力社保部）和《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（2018年国家医保局）等行政规章和规范性文件。2016年，全国人大常委会通过《关于授权国务院在河北省邯郸市等12个试点城市行政区域暂时调整适用〈中华人民共和国社会保险法〉有关规定的决定》，拉开了生育保险与基本医疗保险合并实施的序幕。全国各地还制定了大量的地方性法规和地方政府规章。以上多层级法律制度的建立，标志着我国医疗保障事业的法制建设取得了历史性成就。

党的十九大明确指出，新时代我国社会主要矛盾转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。我国医疗保障事业主要矛盾也随之转化为人民对更高水平、更高质量医疗保障需要和不平衡不充分的医疗卫生服务与医疗保障发展之间的矛盾。

过去20年医改的艰辛探索和努力，初步实现了覆盖全民、保障基本、制度公平、病有所医。但面对改革发展中出现的新形势、新情况、新挑战，原有的法律制度逐渐暴露出与当前社会发展、人民期待及各种新情况、新形势不相适应、无法匹配的弊端，亟待认真研究、加快调整完善。我国医疗保障领域法治建设凸显出以下困难和问题：

基本医保制度运行涉及环节流程较多，主要包括基金筹集、基金运行、待遇支付、服务标准与监督等，涉及到用人单位、参保人、医疗服务机构、医疗保险管理机构等多方博弈，医保现行法律制度无法系统、整体、平衡妥善化解博弈和利益格局。加之各地区发展水平快慢不一，医疗资源分布不均衡，医疗保障水平存在差异。

因此，国家基本法律规范的原则有余、操作性不足，诸多条款已不符合当前新时代发展的实际情况和形势需要，导致国家立法与地方性立法规范在不同时期前后叠加，而各地方立法的差异化显著；法规政策林立，基金监管方面，监管规范碎片化，对定点医疗机构和定点药店的监管所采用的协议管理制度，一般都是民事协议，面对监管权责不明，权责重叠，权责边界不清楚，权责配置协同性差等问题，致使医保基金“跑冒滴漏”现象普遍。医保立法严重滞后，与当前医保改革发展不协调，与用法治推进改革，以改革完善法治的要求不相适应，比如：长期护理保险制度已启动试点，但新的险种缺乏制度规范。

通过司法案件中与医保相关的案件大数据分析发现，医保基金监管中面临以下问题：一是医保基金“跑冒滴漏”，存在被诈骗风险；二是医保经办机构不作为，存在监管不作为风险；三是医保基金先行支付，存在追偿不到位的风险；四是支付标准不统一、不明确，存在超范围支付的风险。

多维度推进医保法治化建设

在全面依法治国大背景下，基本医疗保险走法治化道路势在必行。构建法治医保，首先要有系统、完备、科学的法律规范体系。具体思路如下：

一医保法治建设的总目标

深入实施健康中国战略，全面建立中国特色基本医疗保障制度。从法律角度规范和调整医疗保障制度基础，织就多维度、多层级、全方位、立体式的医疗保障法治密网，完善医保法律制度的规范性、操作性和统一性，加快推进医保法治建设进程，做到有法可依、有法可用、执法必严、违法必究。科学立法，实现在医保领域的严格执法、公正司法和全民守法，以医保方面的良法实现医保善治。

二医保法治建设的几个维度

按照十九大提出的“科学立法、民主立法、依法立法、以良法促进发展、保障善治”的要求，坚持目标导向、问题导向、需求导向，推动医保法制建设，逐步实现法治医保目标。为此，必须从以下维度为之努力。

系统性和整体性地思考社会保险法、基本医疗卫生与健康促进法和基本医疗保障法的关系

由于受体制和制度分割等因素影响，医疗保障领域法制建设相对滞后，一直没有专门的法律法规。新组建的医疗保障局有必要将职能职责用法律的形式进行固化，以充分体现职能权责法定。因此，国家层面有必要尽早研究出台医疗保障专门法律——基本医疗保障法，为医疗保障持续健康长远发展夯实法治基础。并且在立法的调整对象上必须妥善处理好与社会保险法和基本医疗卫生与健康促进法的关系，明确主管部门的职能职责以及交叉重叠的权责边界。

建立健全以基本医疗保险法为核心的医保法律法规和规章体系

将过去在实践中行之有效的一些管理规范包括经办规范上升为法规或规章，用法律制度保障参保人的医保待遇和医疗保险基金的安全运行，制定包括《基本医疗保障监督管理条例》《医疗保险基金管理条例》《生育保险条例》《长期护理保险办法》《定点医疗机构和定点协议管理条例》等在内的法规、行政规章和规范性文件。

坚持统筹规划，分步实施，“急用先行”的原则推进医保法制建设，实现法治医保

在遵循我国“统一而多层次立法体制”的条件下，做好医保立法规划的同时，结合当前的急需，有序推进医保法治建设。当前最紧迫的问题是确保医保基金安全，而现行的医保基金监管缺乏有效手段，协议监管无力，欺诈骗取医保基金的现象严重。建议尽快研究制定《医疗保障基金监督管理条例》，通过法律的形式，明确医疗保障主管部门的执法主体地位，落实其对医疗保障行为监管的法定职责，健全执法队伍和体系，提高执法能力和水平，保障医保基金安全，提高基金使用效率。同步推进与基金监管相关的定点药店和定点医疗机构协议管理规定，明确协议管理的行政合同性质，强化医疗保障部门对定点药店和定点医疗机构的行政监管职责。

随着全面二孩政策放开、职工医保和生育保险合并实施等多种因素变化发展，国家层面上还没有统一的《生育保险条例》，地方制定的《生育保险条例》在待遇享受方面的标准不一，有的设有等待期，且期限长短不一，而社会保险法没有明确规定是否设立等待期，因而导致执行中的标准不一，政策效果打折扣。通过制定《生育保险条例》统一全国政策，更加体现公平，为医保生育合并实施提供法律依据，为制度规范、完善和发展提供法律支持。

在推进思路上，建议先易后难，先制定规范性文件，部门规章、行政法规，最后条件成熟时制定基本医疗保障法

同时，积极鼓励统筹地区先行先试，制定地方的监管条例。还需要立法与普法宣传同步推进，医保领域涉及人群广、涉及利益群体多，营造全民自觉守法氛围与强化医保执法同等重要，逐步实现被动守法到主动尊法。要持续通过政策公开、舆论宣传、典型正反案例解读，加大普法力度，打破固有传统观念，营造良好行业风气，逐步引导全体参保人树立起医保守法新思维、新理念。

医保法治建设要处理好几个关系

一是要正确处理好立法、执法、司法、守法、法律监督统筹推进、相互衔接；二是要正确处理好当前和长远的关系；三是要处理好改革发展与稳定的关系；四是要正确处理好医保法律和政策的关系；五是要正确处理好顶层设计与地方实施的关系。

我国医改事业任重道远，一代人有一代人的历史使命，一代人有一代人的责任担当。我们新时代医保人重任在肩、时不我待，应始终坚持以人民为中心的发展思想，深入贯彻实施依法治国和健康中国战略，着力构建更加公平可持续的全民医疗保障体系，推进医保走上健全法治化道路，不断提高医疗保障水平，使人民群众有更多的安全感、获得感和幸福感。

原标题：医疗保障制度体系建设的法治之维