医疗费用控制对医院医疗纠纷风险的影响

《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》国发〔2016〕78号规定：逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，降低药品、医用耗材和大型医用设备检查治疗和检验等价格，通过规范诊疗行为、医保控费来降低药品、耗材等费用，严格控制不合理检查检验费用，到2017年，全国公立医院医疗费用增长幅度力争降到10%以下，到2020年，增长幅度稳定在合理水平，控制公立医院医疗费用不合理增长。

《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发〔2019〕4号规定：在费用控制指标体系中，设置医疗收入增幅、门诊次均费用和均次药品费用增幅、住院次均费用和均次药品费用增幅，通过考核门诊和住院患者次（例）均费用变化，衡量医院主动控制费用不合理增长情况。

当下，医患矛盾突出，医闹事件频发，医闹入刑之后，越来越多的人开始寻求医患矛盾的理性解决——提起医疗损害责任侵权诉讼。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》明确规定了医疗侵权纠纷中举证责任倒置的范围，就是医疗机构对在医疗活动中不存在过错以及医疗机构的医疗行为与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任。如果医院未提供证据证明其主张，可以推定医院存在过错，应当承担相应责任。在分配举证责任上，要求医疗机构就医疗行为与损害结果的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任，而不是所有举证责任都“倒置”。在医疗行为引起的侵权诉讼中，医疗机构应当承担如下举证责任：第一，患者的损害结果与医疗机构的医疗行为之间不存在因果关系。其举证方式主要集中在两个部分：一是医疗行为的正当性，医方应举证医务人员在医疗程序上符合法律、法规、规章、技术规范及医疗常规的操作规程，在实体内容上与本医院现有的医疗技术水平及医疗承受能力相称；二是损害结果的非因性，对于患者的损害事实医方不负举证责任，对其因果性，医方医疗行为正当或虽然医方医疗行为不正当但损害结果发生与医疗行为无因果关系。 第二，提供医疗机构及医务人员主观上不具有过失的证据。医疗机构如果要免除自己的侵权责任，就要证明自己在诊疗过程中不存在过失。

一方面，医改政策要求次均门急诊费用、人均住院费用的增长率均要低于改革前，并纳入对医院的绩效考核中，力争到2017年底，全国医疗费用增长幅度降到10%以下，同时把医疗服务收入（不包含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例作为对医院进行绩效考核的重要指标；另一方面，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任。”这就导致了医生出于对责任的畏惧，为了防止异常情况的出现，不敢轻易确诊，为了自保，只能进行各种检查以保留证据从而增加患者的费用，打官司时医生的职业判断在证据要求面前的影响力是非常有限的。

因此，医疗费用控制与医疗纠纷的矛盾是客观存在的，如何解决这个矛盾不是卫生主管部门一家能够做到的，需要各个相关政府部门密切配合、积极沟通，相互协调，是一个系统性工程。