从Optum看保险公司衍生进入医疗领域的战略考虑

UnitedHealth进入医疗服务相关领域是为了弥补在个人保险市场的损失以及在团险市场的低迷。

Optum旗下三大业务的服务对象覆盖全美超过300个商业健康险计划以及超过5000家医院，Optum的主要市场是为支付方提供各种整合类工具，以及帮助支付方或服务方管理理赔。

UnitedHealth在美国健康险公司中，在进入其他健康服务领域的战略较为独特。Optum旗下分为三大分支，分别是OptumHealth,OptumInsight和OptumRX。

UnitedHealth集团旗下的业务分为UnitedHealthcare健康险业务，以及Optum健康服务类业务两方面。Optum又再分为OptumHealth，OptumInsight和OptumRx。

2017年，UnitedHealthcare健康险业务的总收入为1633亿元，同比增长10%。Optum的总收入为912亿元，同比增长9%。从2012年到2017年，健康险业务的收入增速保持在10%左右，Optum的增速在2017年之前大都达到25%，增速明显超过健康险业务，Optum的收入和UnitedHealthcare健康险业务的收入差距逐渐变小。2012年，Optum收入是健康险收入的2/7，2017年，Optum收入是健康险收入的5/9。

在Optum业务中，占比最高的还是PBM业务——OptumRx，2017年收入为638亿元，占Optum收入的70%。OptumHealth的收入为206亿元，占比23%。OptumInsight收入为81亿元，占比9%。

在这三块业务的增速上，OptumHealth增速最快，2017年同比增长22%，OptumInsight的增速为10%，比前几年有所下降。OptumRx增速下滑最为明显，和PBM市场整体下滑有关，2017年仅增长5%。

Optum的存在让UnitedHealth的触角从保险衍生到药品销售、信息化解决方案，以及人口健康数据管理这三大领域。这些领域对于支付方和服务方最大的价值就是控制费用。UnitedHealth作为一家健康险公司大力发展Optum业务的战略考虑包括两个方面：

第一，Optum作为独立于UnitedHealth的形式而存在，不属于保险行业，因此不受保险公司的相关法律规定，在利润上可以有超过10%甚至15%上的利润，不受任何限制。但并表之后可以让UnitedHealth的财务情况变得更为漂亮，尤其是UnitedHealth近年来在个险保险交易所上蒙受损失，且团险整体市场由于控费严格而增长有限，Optum的高速增长业务对缓解UnitedHealth的增长压力有较大意义。

第二，随着价值医疗支付在美国的推行，支付方和服务方的利益都越来越受制于控费。服务方过去按照人头来收费，不需要考虑治疗效果和病人后续反复使用医疗资源的情况，支付方也是按照人头被动支付。但价值医疗改变了这种直接的做法。

在价值医疗支付体系下，服务方在住院之后导致的重复入院、死亡等情况都会纳入支付体系，这就让服务方更为关心其病人的当下风险和后续风险。而支付方也会根据病人的风险情况以及医院治疗和管理病人的情况来进行支付。

在这样的转变中，应运而生了几个市场的快速发展：

服务方需要优化和DRG分组相关的各个方面，来精确准确地分组，才能获得合适的赔付。这种和DRG分组相关的信息优化解决方案主要包括代码解决方案和临床文件记录解决方案两种，这两类信息化方案有助于医院在将临床信息转化为代码的时候更准确更能反应病案真实的风险和诊疗需求，从而在获得理赔的时候更为流畅精准

服务方开始需要数据分析和管理服务，PHM得到大力发展。PHM（人口健康数据管理）整合了保险理赔数据、电子病历数据、出院后急性期后服务机构数据、用药数据等多方面数据，帮助医院分析和预测病人的风险，以优化诊疗和病人管理方案。对于支付方来说，PHM的数据比单纯理赔数据更为全面，对做出支付决定非常有价值

服务方和支付方都需要在理赔上连接更为顺畅的工具，比如在病人管理方面，包括病人信息核实、资格核实等服务，以及在理赔方面，涵盖理赔系统、拒赔管理、支付流程管理等各个信息化方面。

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