破解农村基础医疗问题 这条路该怎么走？

作者：徐毓才

编辑：寸心

这样的一体化恐怕难以解决农村医疗问题

甘肃乡村一体化四大担忧之四

通过前面九篇文章的分析，我们不应该对某些地方安排的乡村一体化报太多的希望。也许农村基层的医疗问题也不应该是那么简单，当然也没有那么复杂，要真正想解决也没有那么难，但也不是一个一体化就可以，因此，对于乡村一体化，不能像一些媒体想象的那么乐观。

村卫生室存在的主要问题有哪些？

当前，村卫生室存在的问题很多，但最核心的问题是硬件包括房子的建设、维护和运营；设备的配备标准以及由谁配备及更新维护；在房子与设备配备方面怎么样才能做到与时俱进，更好地满足当地老百姓的基本医疗卫生服务需求。

最大也是最重要的问题是解决乡村医生的问题，乡村医生的种种问题归结起来就是乡村医生的生存问题和发展问题。

当下最关键的是不折不扣地把国务院关于乡村医生的有关政策落实到位，这些政策归纳起来就是“优转、老退，严进和劣汰”。

“优转”给村医希望，使他们有奔头；“老退”给他们安心，能够老有所养，安心退休而不是退出；“严进”是提高准入门槛，即落实新进入乡村医生队伍的必须取得乡村全科执业助理医师资格，借此不断优化队伍，这是最难的，也是必须的，但最关键的是让这个岗位有吸引力，有人愿意进；在做好前三项工作基础上再谈“劣汰”，将不适应岗位要求的村医妥善安置后逐步退出。

我们需要什么样的一体化？

要弄懂这个问题，还必须回到9年前，2010年3月，原卫生部办公厅为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）精神，印发了关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见（卫办农卫发[2010]48号，以下简称《意见》）。

由于该文件并没有对各地落实给出具体时间表，因此之后各地落实此文件的节奏出奇的慢，不但地方一体化文件出台的迟，而且之后落实效果很差。

如今，9年后，我们再回头看看当初原卫生部的这个文件，也许可以从中读出一些新意来。

以笔者之见，原卫生部当初出台这个推进乡村卫生服务一体化管理意见的文件，暗含了两个关键要义，一是把卫生室建设纳入集体建设，这个是前提；二是通过一体化明修栈道，实现村医身份的逐步转变，暗度陈仓。

为什么老徐会作出这么个判断？

《意见》指出，

乡村一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。

乡村一体化管理的主要内容包括“六个加强”，即加强机构的设置规划与建设、加强人员的准入与执业管理、加强业务管理、加强药械管理、加强财务管理和加强绩效考核。

在加强机构的设置规划与建设方面，提出国家采取多种形式支持村卫生室建设，原则上，每个行政村应有一所村卫生室。对村型较大，人口较多，自然村较为分散的行政村，可酌情增设村卫生室；对人口较少的行政村可合并设立村卫生室；乡镇卫生院所在地的行政村原则上可不再设立村卫生室。鼓励有条件的地方，逐步实行村卫生室由政府或集体举办。

以上条文实际上就是事实一体化必须将村卫生室的规划、建设纳入政府统一安排并逐步实行村卫生室由政府或集体举办，做到产权公有，这也许也是乡村一体化管理的前提。

《意见》在两处提出乡村医生实行聘用制。

一处是在“加强人员准入与管理”方面提出，乡镇卫生院和村卫生室人员实行聘用制，建立能进能出的人力资源管理制度。选择具有一定管理水平和专业素质的人员担任乡镇卫生院院长和村卫生室负责人。

另一处在“加强绩效考核”方面，提出乡村医生在暂不改变农民身份的前提下实行聘用制，并在村卫生室执业，乡村医生的业务收入、社会保障和村卫生室的资产纳入乡镇卫生院统一管理。

这里请重点关注两点，一是什么是聘用制；二是在将乡村医生的业务收入、村卫生室的资产纳入乡镇卫生院统一管理的同时还有一个“社会保障”也必须一并纳入乡镇卫生院统一管理。

解决农村基础医疗到底是放还是收？

在这一关于乡村一体化讨论系列快要结束的时候，我们基本上搞明白了，实际上很多地方实施的乡村一体化其实并没有抓住根本，因此也不可能解决乡村医生和农村基础医疗的实际问题。

而各地卫生部门一家出台的乡村一体化文件很难被拥有更多实权的其他政府部门认可，因此上述“我们需要的一体化”是基本上不可能实现的。

因此，要解决农村基础医疗问题就面临两条路，一条路是收，一条路是放。

所谓收，就收继续坚持政府管制，盖房靠政府、吃饭靠政府，药品继续只能集中采购、统一价格，忍受虚高，基本公共卫生服务补助继续由上面考核，忍受被克扣，卫生室缺乏维护、运营经费。继续在政府主导的乡村一体化道路上前行，美其名曰坚持“公益性”。

所谓放，就是寻求另外一条不同于目前走的路，即药品放开，在哪里采购、以什么样的价格采购政府一概都不管，支付全体公民不管城镇还是农村户籍都实行医保卡，用卡消费，村民自愿，花自己钱看自己的病，可以在包括本村卫生室在内的所有医疗机构购买自己认为价格公道满意的服务。

国家补助主要用于补需方，村卫生室和诊所公平竞争，原有产权进行界定，维护运营费用村医自己解决，享受公立医疗机构的税收、房租、水电等优惠政策，基本公共卫生服务实行政府购买服务。

政府可以通过第三方机构或乡村医生协会等村医自治组织与乡村医生签订合同解决。村医成为自由执业者，也可以自愿报考乡镇卫生院的人员招录，也可以去社会办医疗机构自主择业……

也许这才是一条可行的道路。

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