只有形式没有实质内容 这种乡村一体化恐怕不行

作者：徐毓才

编辑：寸心

前段时间，围绕甘肃省关于进一步完善乡村医疗机构一体化管理工作的通知，《村医之家》已经连续编发了徐毓才同志的六篇文章，前两篇围绕村卫生室法人被统一到所属乡镇卫生院和村医被合同为乡镇卫生院临聘职工，一些媒体解读为“村医转正”，由此引发后四篇连载，分别探讨了村卫生室医疗纠纷民事赔偿、“转正”村医工资怎么发、工伤有没有保障以及养老四个关键问题，也是对“乡村一体化”是真是假的考验。

正如当初编发这个系列的“编后语”所言，我们编发的目的是想对存在于乡村医疗卫生中的实际问题、热点问题、棘手问题一一梳理，期待能为各地在解决乡村医生队伍相关问题上提供思路和参考。

基于这个初心，下面我们继续再讨论一组四个问题，包括只有形式没有实质内容、各种考核变成变相克扣待遇、大锅饭丧失了积极性等，这样的一体化恐怕要解决农村基层医疗和乡村医生问题确保网底不破，也许并不行。

这里将这四个问题统称“四大担忧”。

今天我们探讨四大担忧之一：

只有形式没有实质内容，这种乡村一体化恐怕不行

新医改以来，乡村一体化一直都在推，各地力度不同，进程也不一样，但总体上看，这件事是走走停停，步履蹒跚。

为什么会这样？仔细想来，实际上和医改存在的困境和艰难是一个病因，就是卫生部门单打独斗，有时还急功近利，缺乏有关部门协同。

查阅乡村一体化的“顶层设计”，最早的文件就是2010年3月31日原卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见（卫办农卫发〔2010〕48号，以下简称《意见》）。

《意见》第一句话是为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）精神，现就乡村卫生服务一体化管理（以下简称乡村一体化管理）工作提出如下意见。

而《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，也就是新医改方案，其中对于乡村一体化是怎么安排的？也只有一句话15个字：有条件的农村实行乡村一体化管理。出现在“进一步完善医疗服务体系”一节“大力发展农村医疗卫生服务体系”中。

本节的内容是这样写的：

进一步完善医疗服务体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。

大力发展农村医疗卫生服务体系。进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。

县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。

有条件的农村实行乡村一体化管理。积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一所村卫生室，大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量。

笔者之所以将新医改方案中这一段罗列出来，一个目的，就是希望我们必须充分认识到，农村实行乡村一体化管理只是大力发展农村医疗卫生服务体系中很小一部分内容，而且是“有条件的”才实行，对于“条件”是什么并没有明说，是“选修课”，不是必修课。

在原卫生部办公厅的《意见》中，对于如何实施乡村一体化管理也做了明确。《意见》指出，乡村一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。

《意见》对乡村一体化管理的主要内容，明确为六项。一是加强机构的设置规划与建设，二是加强人员的准入与执业管理，三是加强业务管理，四是加强药械管理，五是加强财务管理，六是加强绩效考核。

现在再看9年前，原卫生部出台的这个《意见》一直到今天，之所以落实不力，如今再翻出来仔细审视，起码有两个原因是主要阻力。

一是各级卫生部门不给力；二是卫生部门职权有限，发不上力。

为什么说卫生部门不给力？

这里就以“加强机构的设置规划与建设”来说，《意见》要求根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，综合考虑辖区服务人口、农民需求以及地理条件，本着方便群众和优化卫生资源配置的原则，合理设置乡镇卫生院和村卫生室。

每个乡镇至少要有一所政府举办的卫生院。因乡镇撤并造成当地居民就医不方便的地方，可设立卫生院分院。中心卫生院与一般卫生院的比例宜控制在1:3～4，县城所在地一般不设中心卫生院。

国家采取多种形式支持村卫生室建设，原则上，每个行政村应有一所村卫生室。对村型较大，人口较多，自然村较为分散的行政村，可酌情增设村卫生室；对人口较少的行政村可合并设立村卫生室；乡镇卫生院所在地的行政村原则上可不再设立村卫生室。

乡镇卫生院、村卫生室的房屋和基本装备要按照国家规定的标准，合理规划与配备，提高乡镇卫生院和村卫生室服务能力，保证乡镇卫生院和村卫生室发挥应有的功能。

而很多地方卫生行政部门对撤并乡镇要么不保留卫生院，要么把卫生院的名称叫做服务点、门诊部，并没有按照卫生部规定叫做卫生院分院。

很多地方，中心卫生院遍地开花，根本没有按照中心卫生院与一般卫生院的比例宜控制在1:3～4，也没有按照县城所在地一般不设中心卫生院的规划要求。

一些地方并没有按照“对村型较大，人口较多，自然村较为分散的行政村，可酌情增设村卫生室”，而且统一一刀切执行“每个行政村只设一所卫生室”。

如甘肃省乡村一体化管理规定，每个行政村设置一个村卫生室，以前一个行政村设置多个村卫生室的，要通过整合或改为分室等办法解决，还美其名曰“科学合理设置机构”。

显然这样做只是为了“整齐划一”，很多地方的实践已经证明，这种强制整合会造成卫生室服务能力下降，村医快速大幅度逃离。

为什么说卫生部门职权有限，使乡村一体化推进工作走走停停，步履蹒跚呢？

实施乡村一体化如果不能改变村医身份，不能改变村卫生室由政府或集体举办的性质，不能在法律上做出调整解决乡村医生之前讨论的四大关键问题，也许这样的乡村一体化就是走走形式。而要解决上述问题，显然不是卫生行政部门职责权限范围内能够解决的。

也许正是基于此，《通知》提出村卫生室的设置应当由能够独立承担民事责任的单位或个人按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》有关规定申请，其法人代表根据国家有关法律法规承担相应的法律责任。这也就是说村卫生室独立法人不宜改变。

鼓励有条件的地方，逐步实行村卫生室由政府或集体举办，乡村医生在暂不改变农民身份的前提下实行聘用制，并在村卫生室执业，乡村医生的业务收入、社会保障和村卫生室的资产纳入乡镇卫生院统一管理。这也就是说，村医身份暂时不改变。

《通知》最后还指出，县级卫生行政部门要在当地党委政府统一领导下，主动征得有关部门的支持，通过实行乡村一体化管理，促进乡镇卫生院和村卫生室共同发展，确保为农村居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，切实推动医改各项任务在农村的落实和医改目标的顺利实现。

这更是说明，乡村一体化管理，没有党委政府统一领导不行，没有有关部门支持不行。

由此可见，很多地方在推行乡村一体化管理的过程中，只是卫生行政部门发个文件，说了很多自己职权范围内不能落实的“过头话”，显然不但不能落实，而且有可能把村卫生室搞乱。这也是大家的第一个担心。

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