医疗损害责任纠纷案件十大争议要点（上）

“医疗损害责任纠纷案件”十大争议要点，总结了医疗损害责任纠纷办案中需要重点关注的十大争点问题，提示41个任务项目，111个检查项目，并附有36份实践指引和典型案例。以医疗损害责任纠纷案件的“争议焦点”和“法律要素”为依据，更有针对性的解构专业性强、疑难复杂的医疗损害责任纠纷，希望在处理医疗损害责任纠纷案件时，更好地把握核心关键点。

该要点为北京德恒律师事务所张广个人制作，已在alpha智能法律服务平台上发布，该要点模版经作者授权在健康界刊发，如有引用请注明出处。鉴于该办案要点篇幅内容较长，根据内容和排版的需要，将分为（上）、（中）、（下）三期文章刊发，敬请关注。

01审查起诉必要事项

1.01审查当事人主体

【目的意义】 

民事起诉需要有适格的原告和明确的被告，医疗损害责任纠纷属侵权之诉，确定适格的诉讼主体，明确被告是诉讼的首要任务。

【注意要点】 

1.如患者死亡的，患者的近亲属和承担扶养义务的被扶养人成为适格原告参与诉讼；

2.被告应当为过错医疗行为导致患者损害的医疗机构（非医务人员） ；

3.要查明被告具有区别意义的身份信息，如姓名/企业名称、性别、年龄、民族、住所地、身份证号/组织机构代码证号、联系方式/法定代表人信息；

4.查询工具：国家企业信用信息公示（http://www.gsxt.gov.cn/index.html）核对营业执照信息，或使用alpha智能平台-工具-尽职调查-公司主体功能查询（https://alphalawyer.cn）

【法条依据】 

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第1条 因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。 本条所称"赔偿权利人"，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。 本条所称"赔偿义务人"，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。

【检查项】

1.确认患者（就诊人）的身份信息和证明材料；

2.如患者死亡的，患者的近亲属和承担扶养义务的被扶养人成为适格原告参与诉讼；

3.过错医疗行为导致患者损害的医疗机构（非医务人员）为被告；

4.查明被告具有区别意义的身份信息，如姓名/企业名称、性别、年龄、民族、住所地、身份证号/组织机构代码证号、联系方式/法定代表人信息。查询工具：国家企业信用信息公示平台（http://www.gsxt.gov.cn/index.html）核对营业执照信息；

5.医疗机构类型应符合《医疗机构管理条例》第3条中的13项医疗机构，并具有诉讼主体资格。

1.02区分侵权纠纷类型

【意义目的】

医疗损害责任纠纷属于特殊侵权纠纷案件，与一般侵权纠纷案件在法律适用规则上略有差异，实践中区别于医疗损害责任纠纷与一般人身损害侵权的标准，是侵权人是否是医疗机构或医务人员、且是否因诊疗行为导致损害，故应先区分侵权行为是否属于诊疗行为，从而确定是否属于医疗损害纠纷。

【注意要点】 

1.患者就诊的证据包括门急诊病例、挂号费单据、就诊记录、诊断证明等；

2.如非医疗机构或医务人员开展诊疗活动，属非法行医，不适用医疗损害处理规则；

3.注意区分医疗美容与生活美容（非诊疗行为），中医医疗行为与养生保健（非诊疗行为）等容易混淆的侵权行为；

4.非诊疗行为导致损害的，应当按照生命权、健康权、身体权纠纷（或一般人身损害纠纷）起诉，诊疗行为导致损害按照医疗损害责任纠纷起诉。

【法律依据】 

《侵权责任法》第54条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 

《侵权责任法》第57条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 

《医疗机构管理条例实施细则》第88条 条例及本细则中下列用语的含义： 诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。 医疗美容是指使用药物以及手术、物理和其他损伤性或者侵入性手段进行的美容。

【检查项】

1.收集提供患者就诊的证据（如门急诊病例、挂号费单据、就诊记录、诊断证明等）；

2.通过调查检索，确定就诊机构及就诊人员的诊疗资质（如非医疗机构或医务人员开展诊疗活动，属于非法行医，不适用医疗损害纠纷规则）

3.评价导致患者受损害的行为是否符合“诊疗活动”的含义，是否属于诊疗行为；

4.注意区分医疗美容与生活美容（非诊疗行为），中医医疗行为与养生保健（非诊疗行为）等容易混淆的侵权行为；

5.非诊疗行为导致损害的，应按一般人身损害纠纷起诉，诊疗行为导致损害按医疗损害责任纠纷起诉。

1.03明确诉讼请求和事实理由

【意义目的】

诉讼是人民法院解决当事人诉的利益与请求的公权力行为，司法裁决权的行使也受到当事人诉讼请求内容的限制，故当事人诉讼请求必须明确具体，且具有可裁决性、可执行性，才符合起诉要求。

【法律依据】

《侵权责任法》第15条 承担侵权责任的方式主要有：

（一）停止侵害； 

（二）排除妨碍；

（三）消除危险；

（四）返还财产；

（五）恢复原状；

（六）赔偿损失；

（七）赔礼道歉；

（八）消除影响、恢复名誉。

以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。

《民事诉讼法》第119条 起诉必须符合下列条件：

（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；

（二）有明确的被告； 

（三）有具体的诉讼请求和事实、理由；

（四）属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第4条 患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。

【检查项】

1.确定承担侵权责任的具体方式；

2.确定诉讼请求内容明确，赔偿数额明确且有计算依据；

3.确定事实和理由简明扼要、论理充分，并对应起诉证据材料；

4.审查诉讼请求是否存在重复、是否可合并、是否构成了诉讼内之诉或预备之诉，并排除重复诉讼的可能。

5.审查是否超过诉讼时效。（医疗损害发生在民法总则生效实施之前的，按照民法通则1年诉讼时效，损害发生在民法总则生效实施之后的，按照3年诉讼时效计算）

02确定法定诉讼案由

2.01明确法律关系

【目的意义】

医疗纠纷包含多种法律关系，如医疗服务合同关系、医疗产品损害、医疗技术损害、医疗机构的安全保障义务等，不同的法律关系决定了该案件司法适用的规则，所以在起诉时必须明确诉之请求权基础和法律关系。

【法条依据】

《合同法》第122条 因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第1条 患者以在诊疗活动中受到人身或者财产损害为由请求医疗机构，医疗产品的生产者、销售者或者血液提供机构承担侵权责任的案件，适用本解释。 患者以在美容医疗机构或者开设医疗美容科室的医疗机构实施的医疗美容活动中受到人身或者财产损害为由提起的侵权纠纷案件，适用本解释。 当事人提起的医疗服务合同纠纷案件，不适用本解释。

《侵权责任法》第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第59条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

【检查项】

1.确定案件基本事实，确定当事人之间的法律关系性质；

2.分析医疗损害责任纠纷与医疗服务合同纠纷请求权竞合的情形；

3.明确医疗损害责任纠纷中的请求权类型（医疗技术损害责任、医疗产品损害责任和医疗伦理损害责任）；

4.选择请求权基础、并寻找相应法律依据，分析与本案事实的对应关系。

2.02选择法定案由

【意义目的】

便于人民法院审查法律关系和事实，确定诉讼请求，方便当事人立案，便于人民法院分案和统计。

【法律依据】

《民事案件案由规定》第120条三级案由“服务合同纠纷”中的三级案由“医疗服务合同纠纷”及351条三级案由“医疗损害责任纠纷”下的四级案由“侵害患者知情同意权责任纠纷”和“医疗产品责任纠纷”。

【检查项】

1.选择适用“医疗损害责任纠纷”或“医疗服务合同纠纷”案由；

2.“医疗服务合同纠纷”常见于医疗机构起诉患者追缴所欠医疗费、住院费用案件；

3.医疗服务合同纠纷适用《合同法》及相关司法解释，医疗损害责任纠纷适用《侵权责任法》及相关司法解释；

4.一般的医疗技术导致的患者损害产生的纠纷，均可选择“医疗损害责任纠纷”三级案由诉讼；

5.违反《侵权责任法》第59条规定，患者可选择四级案由“医疗产品损害责任纠纷”；

6.违反《侵权责任法》第55条规定，患者可选择四级案由“侵犯患者知情同意权责任纠纷”。 

03确定涉诉管辖法院

3.01明确被告所在地管辖法院

【法条依据】

《民事诉讼法》第21条 对公民提起的民事诉讼，由被告住所地人民法院管辖；被告住所地与经常居住地不一致的，由经常居住地人民法院管辖。

对法人或者其他组织提起的民事诉讼，由被告住所地人民法院管辖。

同一诉讼的几个被告住所地、经常居住地在两个以上人民法院辖区的，各该人民法院都有管辖权。 

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第2条 患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。

【检查项】

1.医疗损害责任纠纷中多数被告为医疗机构，患者在多个医疗机构就诊的，被告所在地法院均具有管辖权；

2.法人或者其他组织的住所地是指法人或者其他组织的主要办事机构所在地；

3.法人或者其他组织的主要办事机构所在地不能确定的，法人或者其他组织的注册地或者登记地为住所地；

4.可以通过国家企业信用信息公示（http://www.gsxt.gov.cn/index.html）核对营业执照信息查询登记注册地信息。

3.02明确侵权行为地管辖法院

【法条依据】

《民事诉讼法》第28条 因侵权行为提起的诉讼，由侵权行为地或者被告住所地人民法院管辖。

《民事诉讼法司法解释》第24条 民事诉讼法第二十八条规定的侵权行为地，包括侵权行为实施地、侵权结果发生地。

【检查项】

1.确定诊疗行为实际发生地（多数情况该诊疗行为一般在医疗机构内发生，也有部分诊疗行为如会诊、转院、院前急救等，诊疗行为发生地与医疗机构所在地不一致）；

2.患者在多家医院就诊，无法区分造成患者损害的诊疗行为的，多个诊疗行为发生地法院均具有管辖权；

3.根据损害发生的实际情况确定，如果损害在侵权之时就已经发生并且固定，那么侵权行为实施地为侵权结果发生地；

4.如果损害结果为持续性和变化性的，或者诊疗行为发生后延迟一定时间发生损害结果的，实际损害结果发生地法院具有管辖权。

3.03管辖权异议

【法条依据】

《民事诉讼法》第154条 裁定适用于下列范围：……（二）对管辖权有异议的；对前款第一项至第三项裁定，可以上诉。裁定书应当写明裁定结果和作出该裁定的理由。裁定书由审判人员、书记员署名，加盖人民法院印章。口头裁定的，记入笔录。

【检查项】

1.审查被告所在地管辖是否正确；

2.审查侵权行为地管辖是否正确；

3.两个以上人民法院都有管辖权的诉讼，可向其中一个人民法院起诉;原告向两个以上有管辖权的人民法院起诉的，由最先立案的人民法院管辖，此时可向后立案的法院提出管辖异议；

4.地域管辖答辩、级别管辖答辩，或以管辖事由行使被告法定诉讼权利等。

04病历资料封存与审查

4.01病历资料复制与封存

【意义目的】

病历资料是医疗损害责任纠纷中的“证据之王”，病历不仅可以证明案件事实，更是司法鉴定的检材，所以封存、复制病历资料，是医疗损害责任纠纷处理的关键环节之一。

【法条依据】

《侵权责任法》第61条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

《医疗纠纷预防和处理条例》第16条患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。

患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。

第24条发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。

【检查项】

1.准备患者本人或患者家属的身份证明、亲属关系证明、授权委托书等材料；

2.现场清点病历的页数、查看内容，确认原件与复印件一致；

3.复制全部病历材料，要求医疗机构病案管理部门在病历材料的复印件上盖章确认；

4.封存全部病历并签字。

4.02瑕疵病历的司法认定

【法条依据】

最高人民法院《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第12条对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。

【检查项】

1.区分病历的形式瑕疵和实质瑕疵；

2.常见的病历形式瑕疵主要有病案号、姓名、身份证号的记录错误，医生未签名、仅有实习医生签字，住院科别记载错误等违反《病历书写基本规定》的书写错误；

3.病历的形式瑕疵，不影响病历真实性的认定；

4.医疗机构对病历瑕疵应做出解释，解释合理不影响病历真实性的认定，解释不合理或存在明显矛盾的，应承担不利后果。

4.03病历资料的过错推定

【法条依据】

《侵权责任法》第58条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第6条第二款患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。

【检查项】

1.判断该病历具体属于《侵权责任法》第58条中的何种情形；

2.伪造、篡改病历的，确定是否可通过笔迹、墨迹鉴定判断；

3.判断病历是否属于“与纠纷有关”（关联性审查）；

4.《侵权责任法》第58条过错推定的情形，医疗机构具有提供证据证明自己没有过错的反证权；

5.反证不成立的，可以依据《侵权责任法》第58条推定医疗机构存在过错；

6.推定有过错，不等于医疗机构承担赔偿责任。尚需论证上述过错与损害结果间是否存在因果关系；

7.因不可抗力等客观原因，导致无法提供病历资料的，属过错推定之例外。

未完待续！

作者简介：

张广，现任北京德恒律师事务所顾问，曾任北京市门头沟区人民法院法官，具有医疗纠纷、交通事故、家事纠纷等民商事诉讼审判经验，担任北京市高级人民法院兼职教师、北京中医药大学医疗卫生法学兼职教师、北京市“百名法学英才计划”成员、“最高人民法院医疗损害赔偿司法解释理解与适用系列丛书”编撰组成员。出版个人专著《法官讲：医疗纠纷案件律师代理读本》，合著《法官讲：医疗机构法律风险防范读本》，参与编写《中国医疗诉讼与医疗警戒蓝皮书》、《互联网医药法律问题研究》等。个人学术论文分别荣获全国法院系统第二十七届、第二十九届学术讨论会一等奖。

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