当可控式有序竞争机制遇到三明医改 因病施治才是根本 | 患者版医改连载系列（二十）

《患者版医改方案》后记1

我曾认为可控式有序竞争机制是可以全国通行的，只是必须要在经济发达、优质医疗资源丰富的城市先行试点，把医患匹配系统、医疗服务性价比评价系统建立起来，成熟后便可推而广之。

《患者版医改方案》完成后，我把它寄给了三明医改设计者詹积富主任，他那时刚被调到福建省医保局担任局长工作。在收到这个方案前，他还不知道世界上有我这个小老百姓存在。可他还是足足花了2天时间认真看了这个与三明医改路径非常不一样的设计方案。虽然认为这个方案很有创意，但是还是有30%的内容是他所不认可的。君子和而不同，我们成了微信朋友，他发了许多关于三明医改的资料给我参考。阅读完了这些资料后，我意识到可控式有序竞争机制可能仅适用于一、二线城市，并不适用于与三明情况类似的地区。

人的思维肯定要受到其成长背景、生活环境的影响，作为土生土长的广州人，我不太懂中国的三、四线城市，对县、乡、村的医疗现状认知不足，这就使得《患者版医改方案》有局限性，无法走遍全国。同理，三明医改模式也有其局限性与适用情况，否则为什么一线城市的医院管理者、医生纷纷吐槽它。

我们都是要解决百姓的看病贵、看病难问题。但是经济发达、优质医疗资源丰富的城市的患者所遇到的难与贵，与那些背景类似于三明地区的患者所遇到的难与贵，根本就不是一个级别的。

前者是医患错配带来了不必要的瞎折腾，后者是既缺乏基本保障，又存在医患错配问题。

虽然两者都遭遇到了过度医疗、药价虚高所造成的看病贵问题。但是，前者感到的贵也与其追求先进的诊疗技术、高品质的医疗服务相关，是享受医学进步所必须承担的成本。而后者则完全是迫于无奈，是当地的医疗服务无法满足基本需求，不得不到异地就医，不得不付出更高的就医成本。

如果两者在同一家医院就医，支付了同等金额的账单，前者得到的医保报销额度远高于后者。后者的家庭经济承受力低，而付出的就医成本却更高，所以其感受到的看病贵程度远高于前者，承受的经济压力也远大于前者。如表12-1所示。

表格12‑1不同发展区域的看病贵、看病难问题成因对比

从导致患者看病贵的原因可见，三明医改打破“以药养医”，从药品利益链上开刀，大幅度压低药品及耗材价格的做法，及“腾笼换鸟”方法是全国适用的。

但是，在解决医院无序竞争患者，在构建基层医疗方面，则需要采取完全不同的路径来达成目标。因为两者的基础条件、患者需求相距甚远，如表12-2所示。

表格12-2不同发展区域的医疗状况对比

以广州为代表的一线大城市，优质医疗资源丰富，如果只供本地患者使用，那绝对是供大于求的。因此，各大公立医院天然存在竞争患者的压力，患者就天然拥有了选择权。市内交通发达，患者根本就不在乎多坐几站地铁或公交，他们要到一家能提供最优诊疗效果的医院就医。我通常听到患者这样问：“我现在这种情况，应该到哪家医院去？请给我推荐在这个专科领域最好的医院。”这就逼着各大公立医院比拼专科实力、综合实力，比拼诊疗质量。这就是为什么大家在乎复旦的专科排行榜。在这些发达地区，竞争是地区医疗水平不断提升的原动力。而患者对先进医疗技术的无限追求，患者的个人支付能力强，地方医保的支付水平高，三个因素共同支撑起了医院间的诊疗技术竞赛。

竞争本是好事，问题就出在无序竞争。马太效应让强者更强，最终出现了三甲医院垄断市场，二级医院败落，基层医疗凋零的局面。在医疗资源丰富的城市，无序竞争让患者获得完全不受限制的自由选择权，造成了对优质医疗资源的浪费。

我们要解决无序竞争问题，需要适度限制患者的择医权，减少对优质资源的浪费，但一定不是结束竞争。相反，在优质医疗资源丰富的城市里一定要鼓励竞争，让竞争促进医疗技术进步，促进服务品质的不断提升。

如果在这些地区建设垄断组织，给各家大型公立医院划好地盘与人口，免除了他们的竞争压力。他们也就必将失去前进的动力，这必将严重影响医学的进步。我们依然需要尊重患者的选择权，但是我们不能给患者不受限制的选择权。应该按照医学需求把合适的患者交给合适的医生，让医患达到最佳匹配。而形成垄断后，谁会因患者的医学需要而主动把患者交出来呢？除非这患者是个赔钱的主，若真是一笔赔钱的买卖，那这患者也就没人收了。患者的利益与垄断组织的利益冲突后，牺牲的一定是患者的利益。

所以，以广州为代表的优质医疗资源丰富的一线大城市适合采用可控式有序竞争机制。

而以三明为代表的欠发达地区的患者却是在医疗服务的“温饱线”上苦苦挣扎，期盼能获得基本的医疗保障服务。这些地区的患者几乎没有什么选择权可言。一个区域一般只有1-2家诊疗水平尚可、有一定规模的综合性公立医院，能够诊治的主要还是常见病、多发病，只具备中等水平的临床能力。虽然无序竞争的结果也是基层医疗凋零，但是对这些地区的患者而言，那就意味着得不到基本的医疗保障服务，动不动就得走很远的路到县城（或省内外的其它地区）就医。患者就会选择小病拖、大病扛，最终因病返贫。

在经济欠发达、医疗资源不足的三明地区，詹积富动用强大的行政力量强制结束竞争，通过一盘棋运作，让资源充分协同，减少资源的浪费，强势推行紧密型医联体，力图筑牢农村医疗卫生服务的“网底”，尽力给当地百姓提供基本的医疗保障。不管有多少争议，三明的医改模式已被实践证明在三明地区是有效的，对保障医保基金安全是有效的。

在经济发达、优质医疗资源丰富的地区，情况则完全不同。这些地区的文化支持自由、有序的竞争，市场经济活跃，政府采用“放管服”的方式更符合民意。因而有条件且应该建立有序的竞争机制，让市场发挥有效配置资源的作用。

因此，对于“看病贵、看病难”这个病，我们需要因病施治。在医疗资源欠缺、经济欠发达的地区服用“三明医改模式”这副药。优质医疗资源丰富、市场经济活跃、居民生活水平较高的地区就服用“可控式有序竞争机制”这副药。

下一期内容：与三明医改共舞