医患不信任成看病痛点 邻居医生是破局关键 | 患者版医改方案连载系列（十七）

第七章 方案带来的溢出效应

7.1.重构和谐医患关系

中国社科院曾经发布过一份《社会心态蓝皮书》，称中国当前社会的总体信任度进一步下降，已低于60分的“及格线”，人际之间的不信任进一步扩大，只有二到三成的人表示信任陌生人。这个观测符合我们在日常生活中获得的感受，对应如今的医患关系更是贴切。

无论我们是在医院看病，还是在社区卫生服务中心看病，医生与患者的关系都是陌生人关系。看病过程只见病不见人，患者一离开诊室大家就再无相干，服用的药品是否有效，患者的病情好转了吗？只要患者没有回来复诊，医生就一概不知道，也没有几个医生会有时间再想起自己接诊过的患者。患者服用药品后若有不良反应，既无法联系接诊医生，也难以再信任该医生。

医患双方都是一锤子买卖，这种服务模式极易诱发双方的道德风险。

患者不得不求助于医生，可是总是担心医生为了牟利而乘机坑一把。医生有这样的行为吗？现实生活的回答是有的，如过度医疗、大处方、收取回扣、收受红包、收取民营医院的转介患者费（据说莆田系给出的是患者消费额的30%）等。

医生不能没有患者，可是也怕被患者坑害或讹诈。患者有这样的行为吗？现实生活的回答是有的，如有的患者逃费、有的患者赖账，有的患者利用医学的缺陷与不完美讹诈医生、医院，有的患者为满足一己私利肆意在医院耍赖、扰乱医疗工作、伤害医护人员。

如今，医患双方都已难以彼此信任，双方的神经都已处于高度紧张戒备状态，沟通时更容易产生误解。这个局怎么破？

可控式有序竞争机制系统里，邻居医生将承担重构和谐医患关系的使命。邻居医生融入社区，安家于社区，与签约居民建立友谊，随着时间的沉淀，不断积累信任感。

邻居医生是患者与专科医生沟通的桥梁，有他们的参与可避免许多的误会与冲突。让大家高度戒备的神经都能放松下来，共同对付疾病。

在新系统里，如果医生坑患者就等于是在坑自己，谁会干呢？当患者确信医生肯定不会坑自己，也就可以安心信任医生了，医生也就可以安心行医了。

过去，很多医术精湛的中医生都有追踪患者诊疗效果的习惯，既是关心患者，也是及时获知信息不断积累临床经验的需要。名医都是勤学苦练而成的，不是天生的。过去的交通不发达，大家都不会住得很远，一些医生会在下班后骑自行车到一些患者的家里看望，特别是感到自己对患者的病情的把控可能还不太准确时，便可及时发现问题及时调整处方。患者能不信任这样的医生吗？

新系统采用的是闭环式服务设计，邻居医生要跟进每一名患者的诊疗全过程，这对医生总结经验、提高诊疗水平具有非常重要的作用。同时，也让患者感到安慰，感到可以信任。

未来，我们还可以给邻居医生工作室增加社区心理咨询师，解决现代人的各种心理问题，及时帮助抑郁症患者，预防自杀，及时发现各种反社会行为。邻居医生成为稳定社会的一股重要力量。

7. 2缓解医生与公立医院的矛盾

在多点执业政策的鼓励下，医生与公立医院的矛盾正在加剧。

许多医生都对公立医院的薪酬待遇与管理不满意。医生们认为其收入远低于其付出的劳动价值，于是通过回扣、红包、走穴等方式进行损失“补偿”。这在过去的多年里，已经是大家默认的潜规则了。但是，这是医疗行业的“病”，现在也到了不得不治的时候了。于是，在反腐的高压下收受回扣、红包的风险逐渐增大，医生们也不愿意通过这种方式给予自己补偿了。

目前剩下的“合法”增加收入的方式就是走穴了，而且政府不是鼓励大家多点执业吗？但是又有几个医生会光明正大地告知医院自己是多点执业的呢？我曾问过一位大型公立医院的院长有多少医生在本院进行了多点执业的备案。他说一个都没有，但是也知道有很多医生在外面的私立机构走穴，只要不过分，医院也不太敢阻止他们，惹不起民愤。

这就是公立医院管理混乱的一个典型症状。任何一个组织能乱到管理者不清楚其组织里有多少人在干活，什么时候在干活，干的是公活还是私活，不倒闭才怪。因为大家都默认政府不敢让公立医院关门，所以才敢于混乱。

品牌公立医院如同一座高楼，当支撑其架构的梁柱、墙体被人一件一件地移走后，终有一天要轰然倒塌。诊疗质量、患者安全与整所医院的综合实力高度相关，哪个名医不是依靠院内的优秀团队支撑的？若公立医院的学科团队的“梁柱”的心被社会力量办医挖走，无心本院工作，无心学科建设，无心带教新一代医生，品牌公立医院必将逐步衰败，大家也就都一起完了，这里没有赢家。

因此，现在有些公立医院的院长要阻止这种乱象。这是医院与医生利益的冲突。院长是要规范管理，要保证医疗质量，要维护到本院就医的患者的基本权益，担心因此而发生医疗安全事故。矛盾的关键是医生想一脚踏两船，既不愿意放弃公立医院的光环与福利待遇、成长机会，又想获得社会力量办医的丰厚报酬。

有的地方已经开始试点订立兼职合同了，这是一个进步。但是，如果医生不敢签，不愿意签，那也是白搭。

若在可控式有序竞争机制下，医生就敢签兼职合同了。因为他们有自己的行医成绩单，有政府掌控的医患匹配系统公平地给他们推荐患者，只要自己的诊疗质量优于同行就不愁没有患者，也就犯不着依靠公立医院的品牌在外内偷偷摸摸地走穴，承担走穴的医疗风险，与医院的管理发生冲突。

这样，医生与公立医院的利益冲突便得以化解。大家双向选择，谈妥如何合作，双方遵守约定。即使公立医院里大部分的医生是签兼职合同者，也不影响其规范化管理，也完全可以保障到院患者的安全。

7.3  把医保从猫抓老鼠的游戏中解脱出来

医保基金有限而需求无限，医保部门只能尽力而为守护基金安全了。但是国人没有保险的概念，有公私不分的文化，确切地说是占公共资源便宜的习性。医保部门面临严重的公地悲剧问题，因此医保的工作并不好做。

医保一直疲于应对过度医疗、骗保/套保、虚高的药品/耗材价格对医保基金的吞噬。但是医保部门内也就那么几个人，几个脑袋哪里斗得过企业、医院、医生、患者这几个庞大的群体，大家为了各自的利益与医保斗智斗勇，医保肯定是寡不敌众的。

现实中，医院经常在医生面前抱怨医保拒付应付费用，医生经常在患者面前抱怨医保部门过度控费，从而限制了患者获得更好的诊疗服务。医院、医生使出各种招数对付医保，不但增加了患者的最终经济负担，还时常让患者劳心劳力配合行动。结果是医患都对医保不满意。

如能实施本方案，让医生具有了追求高性价比服务的内动力，那么过度医疗、骗保/套保、虚高的药品/耗材一定都会烟消云散。大家都消停了，医保部门才可从猫抓老鼠的游戏中解脱出来。而分级诊疗也无需依赖垄断组织，公平竞争得以形成，医保便拥有了有充足的选择权，可以比价、议价，谁犯规就罚谁下场，医保部门维护患者利益的能力将大幅提升。

患者一定是最后的赢家。

7.4有效防范各种健康养生骗局

随着社会经济的发展、生活水平的提升，民众日渐追求健康长寿，尤其是中老年群体。但是，国人的医学素养却远远跟不上生活水平的提升。于是。各种忽悠人的保健食品、保健用品，各式忽悠且愚昧的养生活动便应运而生。

骗子们为了让大家畏惧生病，畏惧上医院就医，从而心甘情愿地购买他们的产品或服务。他们编造了大量的案例抹黑医生与医院的形象，如果不是具有一定的医学素养，且熟知医院的诊疗流程与相关规范，普通民众是难以辨别这些耸人听闻的案例的真假的。如此极尽所能诽谤医生与医院，无非是为了吓唬客户。但是，骗子们的行为进一步恶化了医患关系。

由于利润丰厚，与大健康相关的生意正在吸引越来越多的人，各种健康养生相关的商家遍布各个社区。我曾暗访过其中一些非法机构，为了让客户舍得掏钱，在吹嘘疗效的同时，他们还煽动大家不要信任自己的家人，宣称人只能自己爱自己，要舍得为自己的健康花钱，如果不愿意花钱，不用等多久你的身体就将出问题，你的伴侣就会抛弃你，拿着你今天省下来的钱另觅新欢。人到中年，处于亚健康状态，总会有些小毛小病，被这么一吓唬，还真有不少人就上钩了。这些深藏在社区的非法商家的生意相当红火，而且越开越多。

这是温水煮青蛙式的谋财害命，其社会危害性不可忽视。如果让其继续发展蔓延，很可能十来年后社会将出现大量花光了积蓄的老年病人。这些想健康长寿的人，钱被骗走了，健康也被折腾没了。那时，我们的社会真的负担不起。

政府应该管，但是政府真的是管不过来。如果采用地毯式的搜查可以搜出部分，但是人家又不挂牌的，又没有进行工商登记的，你怎么知道他们藏在哪里？搜到了又能如何？相关的法律法规、处罚措施又跟不上，人家把门一关，换个地方又干起来了。

未来，我们的社区有了邻居医生，居民有了可以信任的人，便可以开展健康宣教活动，提升居民的医学素养、增加他们的健康知识。政府可以及时发现各种打着健康养生旗号的骗局，快速揭穿骗局，并有针对性地进行宣教。只有民众不再相信骗子，骗子才会消停，依靠运动式的打击往往是野火烧不尽春风吹又生。

下一期内容：

第七章 方案带来的溢出效应（续）

7.5为社会实现居家养老提供有力的保障

第八章 怎么实施患者版医改方案