结算系统被“玩”瘫 医保门诊统筹如何改革 | 患者版医改方案连载系列（十三）

第五章 患者版医改方案需要的配套政策/措施（续）

5.5  改革医保门诊统筹

医保门诊统筹的本意是减轻患者的门诊医疗费用负担，但是实践证明其减负作用有限，更麻烦的是它正在被人恶意使用，并因此扰乱医院正常的诊疗秩序。最常见的现象是有些人为了把门诊统筹的300元/人月（广州市城镇职门诊统筹金额）用尽，每个月都跑到医院去开药，有的是补充自家的小药箱，有的是倒卖给药贩子套现。这些人纠缠医生开出与其疾病毫不相干的药品，甚至有女性患者要开治疗前列腺的药，男性患者要开妇科用药，有老年患者要开儿童用药。

如果医生拒绝，他们就找茬投诉医生服务态度不好。这个服务态度不好是最难以说清楚的，医生没有时间、没精力与这些人耗，那就按照他们的要求开药，赶紧把他们打发掉好了，又不是花自己的钱，何必被他们折腾，弄不好还被投诉呢。于是门诊统筹的资金就这样被偷掉了。这是我在医院门诊调研期间发现的现象，如果相关部门进行统计分析就知道有多严重了。

国人有肥水不流外人田的思想，却没有保险的概念。不但是患者，就是一些医护人员也认为医保门诊统筹的资金属于自家的钱，没病也要通过开药，把钱全部花掉。我曾亲眼目睹某城市在12月中下旬时医保结算系统就被大量开药的人“玩”瘫痪的壮观景象。当地的政策是医保门诊统筹个人账户年底清零，市民都认为那是属于“自己”的钱，不用就吃亏了，于是蜂拥到医院开药。但是医保不让他们看到剩余的金额，以免他们故意把钱花光。他们竟然用试错法，一遍又一遍地在医院的缴费处试错，只要能过系统，他们立马拒绝缴费，返回诊室要求医生继续开药，再试着缴费，直到用尽最后一块钱。

医院门诊被他们折腾得几乎处于瘫痪状态，医保结算系统多次瘫痪，真正要看病的患者却被他们堵住了，只能长时间排队等候。这帮蜂拥到医院来开药的人甚至不清楚自己要开什么药，看到什么药品被追捧就要求开什么药品，不把账户里的钱花掉决不罢休。医生们只能被他们这么折腾着，无奈地等待着明年一月份的到来。

医保太低估人性的贪婪，太高估国人的医学素养了！所以，现在是改革医保门诊统筹的时候了，把资金用在刀刃上，让居民免费享受邻居医生的服务。

在医保资金有限的情况下，建议调整医保资金的使用规则。邻居医生工作室为患者提供的服务基本上是免费的，并可报销一定比例的检验/检查费用，药品费用报销设基本起付线。对于部分药品费用负担较重的慢病或重大疾病将不设起付线，但要总量控制并按月封顶。若患者到医院接受专科诊疗服务，医保报销一定比例的诊金、手术费、治疗费、检查/检验费，药品费用报销设基本起付线。对大病患者则给予较高的报销额度，避免因病返贫。

这样的设计是要鼓励居民防病于未然，小病及时就医。医保报销的重点转向诊金、手术费、治疗费、检验/检查费，为“腾笼换鸟”政策的落地提供条件。

这也是一个各方利益互相制衡的设计。因为有诊疗服务性价比排序，在优先保证诊疗质量的前提下，医生有控费的自身利益需要，他们一定会按需开药，多开一片药品也会不乐意。因为设定了药品医保报销起付线，患者也没有了多开药品的动力，这就使得医患的利益一致了。

预期 “4+7”带量采购能够有效挤干药品价格的水分，药品价格回归至合理的水平。即使医保不报销普通药品费用，可能患者的实际支出都比现在有医保报销要低。但是一定要把医保局拉进来玩。为什么？因为药品是市场价格，要警惕资本进场玩药品原材料垄断，大幅推高药价。如果这样，医生与患者是无力应对的。所以，一旦药品费用支出高了，普通患者有压力了，医保就要进来接盘了。患者对药价没有话语权不要紧，医保局有实力与药商过招。医保局希望患者的支出不要超出起付线，让医保基金能够省一点，即使超出了起付线也不要报销那么多。所以，医保局一定会尽量阻止药品乱涨价的。

未来所有药品价格都要实时呈现在政府的电脑屏幕上，系统自动上报异常波动。一旦出现异常上涨，相关部门立马去药厂查账，把导致异常的原因查出来，向社会公示。如果药品原材料只能来自美国，是唯一的供应商，人家就要这个价格，我们没有办法，那我们就认了。如果是资本炒作，那政府相关部门就要履职了。只要医保局出手，患者便可安心等结果。

我相信这样的设计能够让患者在药品费用方面的负担大幅降低。

到了这个时候，医保患者就再也不会玩到医院开药然后倒卖获利，或拿医保卡到药店开日用品的把戏了，这不但堵住了医保资金的其中一个大漏洞，同时也减轻了医院的门诊负担。这类把戏不知浪费了多少医疗资源，为了揪出这类行为也不知要耗费医保局多少精力，现在这个游戏可以结束了。

政府随之逐步提升医护人员的劳动服务费，医保则同步提升对医护劳务费的报销比例，只要患者的总体负担没有增加，患者是可以接受医护人员的劳务费提升的，于是“腾笼换鸟”这个好政策便可顺利落地。

政府的责任是让社会健康运行，人民安居乐业。在社会经济实力能够支持的条件下才可以考虑全民免费医疗，否则就努力让所有的医疗资源都得到高效利用。免费的东西一定会被过度使用，一定会遭到浪费，这是人性的弱点。去看看公费医疗群体的年人均医疗费用支出就知道了，难道有公费医疗的人的身体状况比普通人差？难道他们的生活条件、工作环境更加恶劣？是什么原因导致这个群体要比普通民众消耗的医疗资源高呢？恐怕是免费吧！

不免费不等于政府对民生不负责任，让公众对自己的健康承担部分责任反而有利于公众健康，也更公平合理。政府只要让民众看病不难，看病的自付部分费用控制在普通工薪阶层能够承受的范围内，普通民众不会因病返贫就可以了。千万不能搞低水平的全民免费医疗，这是我们在计划经济时代走过的路，已经证明是走不通了，才启动医改的。我们现在需要的是充分利用技术的进步深化改革，而不是走回头路。 

5.6 保护个人的体检选择权

2018年某体检事件曾引发舆论关注，其实何止这一家体检机构有问题，现在整个体检市场是乱象丛生，只是有没有被媒体曝光而已。

为什么体检市场会如此之乱，走过场式/虚假的体检泛滥？源于个人对体检服务没有选择权，及体检服务质量信息的不透明。这种情况下，不能只靠地方加强监管，各地的卫生健康委就那么一些人，累死了都监管不过来。

这个市场需要引入一个新的竞争对手---邻居医生。

配套政策：但凡有体检福利的单位，必须向员工公布本年度预计支付的体检费。把体检费打入员工的医保个人体检账户，医保为在职职工保管这笔体检费。员工可自由选择任何一家体检机构，也可以用于委托邻居医生工作室管理自己的健康。

有竞争，有服务质量对照，才可以让体检机构真正重视体检服务质量，不敢随意忽悠客户。同时也可以拓宽邻居医生工作室的经费来源。只要资金充足，我们就可以进一步降低邻居医生的服务人数，让每一名居民得到的服务更细致、更贴心。

5.7附加建议：重构规则，净化浑浊的体检市场

体检的核心价值在于早发现早治疗，及防病于未然。然而，我们所处的体检市场却是问题重重，不但存在走过场式的体检，甚至还出现虚假体检。

各大小品牌的体检机构的情况大同小异，体检时稀里哗啦地把流程走一遍，医生与客户交流甚少。即使是公立医院也不会安排高水平的医生负责体检，专业体检机构的医生的水平更是说不清，甚至是不是有资质的医生都难说，部分环节还直接用年轻的护士替代专业医生的工作。

我本人在爱XX宾（体检行业的知名品牌）体检时就遭遇到了虚假体检服务，把没有执行的体检项目标注为经体检未发现异常。医生为了节省时间，还诱导客户放弃有价值的体检项目。最终客户得到的是一份没有什么意义的报告。

目前，整个体检市场内没有哪个机构会给普通体检客户一份体检结果与个人的生活、环境高度相关的，具有预防疾病价值的报告。解读报告环节是最重要的，可是人家根本就没有设计这个环节。

无制约的逐利与贪婪使得收费高昂的高端体检出现过度检查行为，而收费低廉的普通体检则出现偷工减料行为。

为什么会这样？政府该怎么出招阻止这种行为？请看下一期内容。

5.7附加建议：重构规则，净化浑浊的体检市场

5.7.1  体检市场混乱问题的根因分析

5.7.2  重构体检市场的游戏规则