为什么分级诊疗制度推进难？这篇文章说到点上了 | 患者版医改方案连载（七）

第二章 医改系列政策“疗效”欠佳的原因分析（续）

2.5  为什么分级诊疗制度推进难

2.5.3垄断组织不是分级诊疗的答案

现在，绝大部分的医联体、医共体、医院集团都是垄断组织，是大型公立医院担心分级诊疗实施后患者的数量不足无法支撑医院的运营，便打着分级诊疗的旗号跑马圈地垄断市场。

为了吸引患者到基层，也为了提升基层医疗服务的能力，医改选择了依赖垄断组织。进入垄断组织后，基层医疗机构确实能得到上一级医疗机构的支持，诊疗能力有所提升，尤其是在慢病管理方面。这对部分慢病患者来讲是件好事，这是其优点，目前已经展现出来了。但是其缺点也是致命的。当市场完全被垄断后，哪个垄断者会有提升运营效率、提升服务质量、提供高性价比的服务的意愿呢？未来医疗费用的增长还能受控吗？这些问题必将在完全垄断后出现。

现今许多大型公立医院已经长成了一个个大胖子，要维持正常运转，就需要有足够数量的患者支撑其收入。让患者少生病，少上医院，少花费，并不符合医院的利益。

在美国的凯撒医疗集团里，患者少生病，少花费是与集团的利益相容的。因为他们依然有外部竞争压力的，是竞争使得他们不敢提供不足的服务，否则投保人就转向其竞争对手。在同一个区域内，投保人有不只一个选项。

也就是说让“总额预付结余留存”方式不损害患者利益的前提条件是，市场没有被垄断，患者拥有自由选择权。否则，就是患者的悲剧。

而我们现在建立的垄断组织在一个区域内还有竞争对手吗？患者有真正的选择权吗？患者签约了某一个垄断组织下的基层医疗机构，他的就医选择权就基本被锁死了。若患者对该垄断组织的诊疗效果不满意，理论上他是可以另选其他医疗机构的。这就需要患者拥有足够的医学知识与市场信息，才能做出正确的判断与选择。有多少患者有能力跨过这个技术壁垒呢？

患者的本质是客户，没有哪个医疗机构不需要能带来利润的患者。为了维护小团体利益而隐瞒信息、截留本该转院的患者，已不是小概率事件。一个医疗组织越是处于垄断地位，其控制信息的能力就越强，对付医保都绰绰有余，更不要说个体患者了。所以，垄断组织未必会把合适的患者交到合适的医生手上，未必愿意放弃组织利益，让患者的利益最大化。只有在其自身利益与患者的利益相一致时，才会显示出其垄断的优越性。

如果一座城市被几个垄断组织按片区瓜分了，他们各自独霸一方，没有了竞争的压力。他们也就失去了提升服务质量、改善服务态度、提供高性价比服务的动力了。患者到哪里看病都是一样的难、一样的贵，还能往哪里跑？

有一个很现实的问题：医保的总额怎么在多个不同级别的医疗机构内进行分配？就这个问题就够他们内部闹腾的了。当医院的内部矛盾无法在内部解决时，他们一定会选择牺牲部分患者的部分利益，从而使得内部的利益冲突得以缓解，达到一种平衡。这是我观察到的普遍现象。怎么把钱分好，分得大家都满意，是人类最难的管理难题。解决分级诊疗问题的难度绝对没有解决分钱的难度大。为了解决A问题，弄出一个更难的B问题是不划算的。

况且管理是有边界的，组织的规模并不是越大越好。在现今的垄断组织内，其牵头医院的规模已经够大了，早已处于规模效益递减的状态，能管理好自己的单体医院就已经很不错了。让他们继续吃掉那么多的下级医院与社区卫生服务中心后，他们的管理效率就更加让人担心了。他们不是主观上不想提升服务质量、服务效率，而是客观上做不到。

更严重的问题是垄断组织控制了一个区域的患者后，他们也就成为了医保的唯一。假设他们提供的服务不足（有总额控制时），提供的服务贵（没有总额控制时），医保还能用脚投票吗？没有了竞争对手的服务作为参照，医保凭什么说他们的服务不足，凭什么说他们的服务贵？！这时，医保必将处于一个更加弱势的地位，更难抓到骗保/套保行为，即使偶尔抓到了，医保敢把一个庞大的独霸一方的垄断组织罚下场吗？

如果他们为了应付医保的总额控制，总是让患者自付更多的服务，让患者外购药品、耗材，患者会骂谁呢？一定是骂政府，因为政府投入太少，政府没有诚意解决看病贵问题。价廉物美的服务是市场竞争的结果，垄断后一定是价高的、不经济的服务产品成为主流。医保基金一定扛不住！

我们本就因公立医院垄断市场，带来了一系列的问题才进行改革的，怎么跑了一圈又回到了原地？还让更强大的垄断组织出现，让问题更加复杂化，进一步激发医患的利益冲突，进一步把医保置于困局之中。

现在是各个区域被垄断、被瓜分的局面尚未形成，所以其严重的副作用尚未呈现。请对垄断组织保持警惕，不要支持、鼓励任何形式的垄断组织，他们不是分级诊疗的答案。

但是可以支持鼓励专科医联体，因为他们不是垄断组织。他们因医疗服务的分工需要而自由联结，在同一个专科体系内合理匹配医患，是分级诊疗的其中一种形式。

2.5.4分级诊疗制度难以建立的根源在于无序竞争

我认为分级诊疗制度难以建立的根源在于无序竞争。

阻碍分级诊疗制度实施的两个关键因素分别是：1，患者无法获得准确的择医信息；2，医院之间无序竞争。

什么是无序？无论大小病均往大型公立医院跑就是无序。其特点是患方的医疗需求与医方的诊疗服务不匹配。

什么是有序竞争？基层医疗之间竞争小病患者，普通医院之间竞争常见病、多发病患者，医学中心之间竞争教学、科研、医疗水平，即进行培养优质医生的能力竞赛，进行科研能力竞赛，追求诊疗水平的自我超越。这样的分类分级的竞争才是有序。

而现实情况则是无论医院姓公还是姓私，也无论诊疗水平高低，大家一起竞争市场。我们玩的是不分重量级的拳击比赛。不公平不合理的游戏规则使得大型公立医院在市场中大获全胜，其人满为患是无序竞争的果，而不是因。

患方的医疗需求与医方的诊疗水平不匹配造成了医学中心的高级医疗资源被不必要的患者占据，普通医院的有效医疗资源被闲置。社会医疗资源被严重浪费。

因无法通过可靠的途径获得准确的信息，帮助自己选择合适的医生/医院，患者只好盲目涌向医学中心，哄抢高级医疗资源。

要想成功建立分级诊疗制度就必须抓住这两个核心问题，而不是依靠垄断组织。

2.6 医改系列政策“疗效”欠佳的原因分析小结

医改的系列政策是好政策，错在把好政策放在一个过时的旧系统上运作。

在一个复杂的相互作用的动态系统内，任何一项政策/措施的改变都会引发复杂的连锁反应。有时候，各方利益博弈的结果会完全违背政策的初衷。

历史原因造成了公立医院的垄断，只要垄断不破，政府的系列好政策就无法生效，最终的利益受损方还是患者。医联体、医共体、医院集团将进一步加强公立医院的垄断地位。

基层医疗与社会力量办医在这个旧系统内是无法突破恶性循环的。

如图3-5所示，所有陷入恶性循环的医疗机构都是如此，缺乏患者导致医生得不到锻炼，无法提升诊疗水平，因而留不住好医生，没有了好医生，就更加没有患者。

3‑5陷入恶性循环的医疗机构

旧系统无法解决先有患者，还是先有好医生的问题。因为是一个先有鸡还是先有蛋的问题。

下一期内容：

第三章  患者版医改方案：建立一套可控式有序竞争机制（续） 

3.1患者版医改方案的设计理念

3.2   具体操作流程 

第四章 实施患者版医改方案的可行性分析

4.1   能否实现从社区导入患者  

4.1.1 提供与需求匹配的服务

4.1.2 嵌入社区生活 

4.2   财政能否负担

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