套细胞淋巴瘤（MCL）研究进展

套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma, MCL）是一种罕见的难治性非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma, NHL）。近年来各种靶向疗法和免疫疗法的兴起也为MCL带来了希望，极大提高了患者的生存期和生活质量。作为血液疾病领域的盛会，ASH每年都能为大家带来眼前一亮的研究，无论是基础的还是临床上的。而今年在圣地亚哥举行的第60届ASH能分享哪些MCL的最新成果呢？我们将详细分析三份口头报告：二代BTK抑制剂zanubrutinib的临床数据，依鲁替尼的耐药性基础研究和循环肿瘤DNA预测MCL治疗效果。

1.套细胞淋巴瘤

血液是人体的生命之源，而血液细胞并不是单独的一群，主要包括三大类：红细胞、白细胞和血小板。他们在人体内也各司其职。红细胞不制造氧气，却是氧气的搬运工，把氧气运输到其他细胞中，让他们有氧可吸。白细胞是人体免疫功臣，传说中的“抗体”便是其中的淋巴细胞产生，对抗各种风邪感染毫不费吹灰之力。当你摔伤、擦伤、划伤，血小板则是你的“创可贴”-为你止血，妈妈再也不用担心你的调皮了。

白细胞可进一步分成以下五大类： 嗜中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，嗜碱性粒细胞，淋巴细胞和单核细胞。通常来说，淋巴细胞一直在体内扮演着正义的化身，但他们发生基因突变且变得不可控时，那么正义和邪恶之间只是一念之间了。淋巴瘤就是由此而来。淋巴瘤有几十个亚型，但总得可以分为两类：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma, NHL）。顾名思义，霍奇金淋巴瘤是指以Thomas Hodgkin命名的，他在1832年报导了7例淋巴瘤，表现为淋巴和脾肿大。

非霍奇金淋巴瘤是指和HL表现不同的淋巴瘤，占总的淋巴瘤90%以上。NHL又可分为三类：B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤和NK/T细胞淋巴瘤，其中B细胞淋巴瘤占70%-85%。下图为NHL具体分型。其中B型淋巴瘤大致可分为弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。

套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma, MCL）是罕见的一种NHL，占总NHL 2%-10%。MCL过去曾命名为中心细胞性淋巴瘤，由非典型小淋巴细胞组成，广泛围绕正常生发中心，套区增宽，故称为套细胞淋巴瘤，常累及淋巴结、脾脏、骨髓、外周血。MCL最常见的表现是淋巴结肿大，经常伴随全身症状。通常在60多岁的时候被诊断出来，一般诊断出的时候通常在3或4期。自然病程可以表现为侵袭性和惰性。对治疗的反应类似惰性淋巴瘤，目前属不可治愈疾病。

2.MCL治疗标准

目前MCL还没有标准的一线治疗，主要依据年龄、是否有并发症以及能否移植进行分层治疗。多数病人需要组合化疗和免疫治疗来提高恶性MCL的治疗效果【1】。传统的治疗方案是CHOP（cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisolone）等化疗，疗效较差，总体响应率（overall response rate, ORR）低于30%，5年总生存率（overall survival, OS）也低于30%【2】。

随着利妥昔单抗（美罗华，rituximab）的横空出世，其联合CHOP的疗法R-CHOP能使65岁以下的年轻患者中位生存期达到12.7年。更有甚者，美罗华联合hyper-CVAD（fractionated cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, dexamethasone）能使年轻患者中位OS达到13.4年【3】。随后，应用R-CHOP方案联合造血干细胞移植（autologous stem cell transplant, ASCT）可使患者ORR达到90%，CR达到60%-70%，5年OS超过70%。

然而，这些强化治疗方案也是把双刃剑，急性致死率和次级恶性肿瘤率（9.4%实体瘤和3.1-6.2%骨髓增生异常综合征或白血病）也是需要考虑的。另外，干细胞移植或美罗华联合hype-CVAD对医院的要求也非常高。而且，年老（＞65岁）或体弱患者则需要权衡提高生存期和承受药物毒性之间的关系。

随着越来越多靶向药物的出现和免疫治疗的兴起，复发/难治性（R/R）患者有了更多的选择，也极大地延长了他们的生存期和提高了生活治疗。下图展示了近年来被批准或在进行临床试验的靶向药物。

其中一代BTK抑制剂依鲁替尼（ibrutinib）于2013年被美国FDA批准于用于R/R MCL的治疗，ORR达到了68%，并于今年被引进中国【4】。而二代BTK抑制剂acalabrutinib则于2017年底被美国FDA批准治疗R/R MCL患者，ORR更是达到了81%【5】。二代BTK抑制剂和一代相比，具有更高的特异性和更少的副作用。百济神州的zanubrutinib（BGB-3111）也是二代BTK抑制剂，首个申请的适应症也是套细胞淋巴瘤，估计2019年会被NMPA批准。其中依鲁替尼和acalabrutinib的多中心临床试验都是由MD Anderson淋巴瘤/骨髓瘤系的王鲁华教授执掌完成，而zanubrutinib在美国的研究王教授也有参与。

除了异常火爆的BTK抑制剂外，其他的靶向药像蛋白酶体抑制剂硼替佐米（bortezomib）和卡非佐米（carfilzomib），mTOR抑制剂替西罗莫司（temsirolimus），PI3K抑制剂idealisib和duvelisib，BCL-2抑制剂venetoclax，免疫调节剂来那多胺（lenolidomide）也被批准或在临床试验中用以治疗MCL。免疫疗法包括CAR-T和免疫检查点抑制剂（PD1/PD-L1）也正如火如荼进行着。药物联合也是重中之重，特别用以抗药性方面的研究。下面我们就截取今年ASH三项口头报告具体分析MCL的研发进展。

3.Zanubrutinib

今年ASH关于MCL的研究摘要一共219项，其中口头报告有约50项。Zanubrutinib由百济神州的科学家自主研发，正在全球范围内开展作为单药及与其他疗法联合用药以治疗多种血液恶性肿瘤的临床开发。作为广泛的全球开发项目中的一部分，目前针对 zanubrutinib 的多项临床试验正在进行中。

今年ASH zanubrutinib的口头报告是关于Zanubrutinib作为单药治疗中国复发/难治性（R/R）MCL患者的关键性2期临床研究。这项单臂、开放性、多中心的zanubrutinib作为单药治疗R/R MCL中国患者的关键性2期临床研究共入组86位患者【6】。Zanubrutinib为口服药，每日两次，所有患者接受的剂量是160毫克。患者入组的条件是先前至少接受过一次治疗（中位数是2，范围1-4次）。本次试验的主要终点为ORR。

最终85位患者符合疗效评估标准，65位患者继续接受治疗。患者中位随访时间为35.9周（1.1-55.9周）。依据IRC标准，ORR为83.5%，和被FDA批准的acalabrutinib相仿（81%）。其中CR为58.8%，PR为24.7%。24周无进展生存期（PFS）比例为82%，中位PFS尚未达到。中位随访时间为24.1周，中位缓解持续时间尚未达到。

Zanubrutinib总体耐受性较好，多数不良时间为一级或二级，包括中性粒细胞减少、皮疹、上呼吸道感染和血小板减少等。三级及以上不良反应最多为中性粒细胞减少和肺部感染。4位患者由于不良事件死亡。

王鲁华教授对该项研究进行了评论：Zanubrutinib在复发/难治套细胞淋巴瘤中的应用，结果显示完全缓解率达59%，总的治疗反应率达84%，而且毒性反应较少，耐受性好。因此，目前认为该药是复发/难治套细胞淋巴瘤治疗领域的重大突破和进展，非常值得祝贺。当然也需要看到这项研究的随访时间相对比较短，没有超过一年，有些毒性的反应可能还没有完全暴露，因为治疗时间越长发生累积毒性反应的机会越大，治疗时间越短累积毒性反应相对越少，所以一定要重视长期毒性反应的数据收集【7】。

4.依鲁替尼耐药性

依鲁替尼被NMPA引进中国后，造福了广大患者。其联合美罗华治疗也为化疗复发患者带来了希望，部分能够达到完全缓解。但依鲁替尼耐药性依然是一个世界难题，基本上两年以内患者就会出现耐药，而且依鲁替尼耐药后会变得更加难治。因此，研究依鲁替尼的耐药机制以及如何去克服耐药性对后续的临床具有极大的指导意义。

然而，依鲁替尼耐药并无统一的机制。比如，BTK基因突变（特别是C481S突变），微环境诱导，克隆进化以及其他信号通路（比如PI3K和NF-KB）上调都可能是在不同肿瘤或不同患者的耐药性机理。而由王鲁华教授实验室发表的这篇ASH口头报告则从代谢角度阐释了依鲁替尼耐药。

全外显子测序（whole exome sequencing, WES）数据分析发现：MCL中频率较高的突变有ATM, KMT2D和TP53【8】。其中，CDKN2A在71%（5/7）的患者中高度缺失，而且这种缺失只发生在依鲁替尼耐药患者中。RNA-seq分析发现：对比依鲁替尼敏感和耐药细胞，63个蛋白编码基因是高度特异表达基因（differentially expressed genes, DEGs），其中26个是在耐药细胞中表达上调的。

另外，基因集富集分析（gene set enrichment analysis, GSEA）发现：依鲁替尼耐药细胞中原癌基因相关通过上调，包括c-MYC、mTOR、NF-ĸb、细胞周期、凋亡，BCR和DNA修复等。除了这些原癌基因相关通路，值得关注的是，包括氧化磷酸化（oxidative phosphorylation, OXPHOS）等代谢通路也发现在依鲁替尼耐药细胞中富集。

为了支持这些发现，课题组又进行了代谢组分析，并测量了ATP产生和线粒体呼吸等指标。这些数据提示OXPHOS信号通路在MCL依鲁替尼耐药细胞的代谢通路中占主导地位。为了靶向这些受体，OXPHOS可以被一种新型的电子运输复合体I抑制剂（electron transport complex I inhibitor）IACS-010759阻断。

该抑制剂由MD Anderson研发，能在依鲁替尼的耐药MCL细胞系和病人来源移植小鼠模型（patient-derived xenograft, PDX）中均抑制肿瘤的生长。IACS-010759是一种口服制剂，在小鼠中的剂量是10 mg/kg。与对照比较，该化合物能极大地抑制肿瘤生长并未出现明显毒性。

5.循环肿瘤DNA

MCL患者间肿瘤生物学和临床表现具有极大差异，因此需要有更好的生物标记物来指导治疗。非侵袭性基于血液的生物标记物可能在监测疾病进展和治疗响应整个过程中具备指导意义。循环肿瘤DNA（ctDNA）是能够在几乎所有MCL患者中检测到的高度特异生物标记物。

该研究是由美国国立癌症研究院（national cancer institute, NCI）Mark Roschewski课题组开展，旨在分析经过硼替佐米联合DA-EPOCH-R（BZ + DA-EPOCH-R）治疗的患者ctDNA的临床意义。硼替佐米是一种蛋白酶体抑制剂，当组合化疗时能显著提高PFS。

该项研究中，53名未经过治疗的MCL患者接受BZ + DA-EPOCH-R治疗，时间跨度从2005年到2016年【9】。中位f/u为10年，其中PFS是29.3个月，5年OS达到78.2%。硼替佐米的维持对PFS和OS没有影响。52名患者经历组织活检，50名患者具备可鉴定的肿瘤特异分型。48名患者收集了治疗前血清样品，46名检测出ctDNA。

CtDNA在97%（625/647）的样品中检出。CtDNA的中位水平为742.98细胞/毫升（0-101008.58）.基线ctDNA与PET扫描的总代谢肿瘤体积相关（rs=0.74）但与PFS（p=0.45）和OS（p=0.22）不相关。42名接受硼替佐米单药治疗的患者，26名ctDNA下降，15名上升，1名没有变化。

ctDNA中位绝对下降为35细胞/毫升（-20,901到+6,667）和中位相对下降是24%（-100% 到+530%）。值得注意的是，与高于中位ctDNA患者相比，硼替佐米窗口治疗患者低绝对ctDNA水平与PFS改善更相关（34月vs 22月，p=0.02）。

经过一个疗程DA-EPOCH-R + BZ清除ctDNA后与显著提高的中位PFS相关（76.4月vs 20.7月，p=0.0037），4年OS也得到了极大提高（92.3% vs 73%，p=0.23）。两个疗程DA-EPOCH-R + BZ清除ctDNA后也与显著提高的中位PFS相关（32.4月vs 21.4月，p=0.015），中位OS也得到提高（82.2月vs 73.2月，p=0.15）。

6.总结

MCL虽然是NHL里难以治愈的类型，但随着科学家对疾病的深入研究，药企对该领域的持续投入，以及新型疗法的不断更新换代，MCL患者的生存期会越来越接近正常人的生命水平。MCL平均患病年龄为60岁，现在中位总生存期已经超过10年。更多靶向药物的即将推出（如zanubrutinib和venetoclax），免疫治疗的兴起（CAR-T和免疫检测点抑制剂），药物组合的应用（如依鲁替尼联合美罗华）以及更多生物标记物的出现都能使MCL的诊断和治疗更上一个台阶。相信不久的将来，把MCL变成慢性病也只是时间问题！

参考文献：

【1】Raphael E. Steiner, Jorge Romaguera and Michael Wang. Current trials for frontline therapy of mantle cell lymphoma. Journal of Hematology & Oncology (2018) 11:13.

【2】第十四次全国白血病·淋巴瘤会议│白鸥教授：套细胞淋巴瘤. https://www.92to.com/jiankang/2017/07-24/25610753.html

【3】Chihara D, Cheah CY et al., Rituximab plus hyperCVAD alternating with MTX/Ara-C in patients with newly diagnosed mantle cell lymphoma: 15-year follow-up of a phase II study from the MD Anderson Cancer Center. Br J Haematol. 2016;172(1):80–8.

【4】Michael L. Wang, Simon Rule et al., Targeting BTK with Ibrutinib in Relapsed or Refractory Mantle-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2013; 369:507-516.

【5】Wang M, Rule S et al., Acalabrutinib in relapsed or refractory mantle cell lymphoma (ACE-LY-004): a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet 391(10121):659-667, 2018. e-Pub 2017.

【6】Yuqin Song, Keshu Zhou et al., Safety and Activity of the Investigational Bruton Tyrosine Kinase Inhibitor Zanubrutinib (BGB-3111) in Patients with Mantle Cell Lymphoma from a Phase 2 Trial. 2018 ASH 2018.

【7】【2018ASH大咖观点】王鲁华教授：Zanubrutinib治疗淋巴瘤疗效、安全性均优. http://www.liangyihui.net/doc/47303.

【8】Krystle Nomie, Yang Liu et al., Ibrutinib-Resistant Mantle Cell Lymphoma Undergoes Metabolic Reprogramming Towards Oxphos. 2018 ASH 41.

【9】Rahul Lakhotia, Christopher Melani et al., Circulating Tumor DNA Dynamics during Therapy Predict Outcomes in Mantle Cell Lymphoma. 2018 ASH 147.