【患者安全】在信息时代预防用药错误

Preventing medication errors in the information age

编译自： MARYANN GODSHALL，Nursing2018 l Volume 48, Number 9

用药错误在医疗保健中仍然很普遍， 在不同医疗机构中都有发生过用药错误事件。不良药物事件是患者因 使用 药物而受到的伤害，影响近5%的住院患者。据估计，1-2%的住院患者因用药错误而受到影响，致其平均住院时间延长4-10天。

用药错误可能是致命的，据估计在美国每年有超过7,000名患者因可预防的用药错误而死亡。此外，带来的成本 每年 超过300亿美元。本文讨论了尽管旨在预防用药错误的自动配药系统和条形码技术已经应用，为什么用药错误仍以惊人的比率发生。

【背景】

美国食品药品管理局（FDA）将用药错误定义为当药物处于医务人员、患者或消费者的控制之下时，任何可能引起或导致不适当的药物使用或患者伤害的可预防事件。用药错误三分之一是给药错误，其中部分原因是执行者未遵循标准程序，如未能遵循给药“五正确”：正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的途径和正确的时间。因此，了解一所医院药物管理的相关基本问题是预防这些错误的关键。 

近期数据显示，几乎一半从重症监护室转移到普通病房的患者在转换治疗过程中出现用药错误。虽然这些错误大多数发生在患者身上，但往往不会造成重大伤害。三个最常见的错误是继续使用仅 适用于 重症监护室的药物（28％）、没有药物疗法的适应症（19％）和没有适应症的药物疗法（12％）。

此外，由于缺乏对用药错误的认识，不熟悉用药错误报告程序以及对个人和法律后果的恐惧等诸如此类的因素，事实上还有许多错误没有报告。因为他们护士担心报告药物错误会受到惩罚，也有许多人担心报告错误可能会影响他们的绩效评估。

【科技的作用】

现在很多医院已经使用 自动配药系统 和 条形码技术 来减少用药错误，并且保持病房单元准确的药物库存率。通过药品的包装和条形码，自动配药系统有助于减少31％的配药错误。使用条形码药物管理系统的可减少用药错误54-87％。

许多检查都内置在这些系统中。例如，每位住院患者佩戴的手环的条形码应与患者药物的条形码相匹配。药剂师现场配药也可以减少错误。这是一个简单的解决方案，应尽可能使用。

对注册护士的一项调查指出，个人疏忽、繁重的工作量和人员换岗也是影响用药错误一再发生的主要因素。该调查的作者指出了三个要素：核对、免扰和纠错。

核对 （ Identification）是了解药物、遵循“五个正确”、并仔细检查药物处方原因的过程。若未能鉴别这些信息将可能会导致用药差错。

免扰 （Interruption） 护士在准备和给药时受到的干扰也是有隐患的。一项重大研究发现，给药期间受干扰的频率会增加用药错误的数量和严重程度。由于实施策略来限制干扰的必要性是有实证的，许多机构已采取措施来防止药物管理的干扰。例如，在自动分配药物机器周围区域的地板上用胶带做标记，来提醒人们注意禁止与在该指定区域内工作的任何护士交谈。一些机构要求他们的护士身着色彩鲜艳的识别背心或物品表示他们正在准备或分配药物，不得干扰。

纠错 （Correction）则鼓励医疗保健专业人员在实践中了解护士每天接触的警报和警告的数量变化。忽视警报可能会导致严重错误。应该注意警报，并通过咨询其他护士、医疗保健师或药剂师来寻求更多信息或帮助。

【“变通方法”的高成本】 

自动配药管理系统并不是为了取代护士识别判断作用。如果一个药物条形码扫描是正确的，一些护士就认定它必定是正确的，于是就不认真遵循药物管理的“五正确”。一些护士也会尝试走捷径，比如患者的腕带脱落或被移除并粘贴到床栏上，或者药物的条形码在多次尝试后也无法扫描成功，或者药品被扫描出错误代码，或者当其他类似问题发生。此类变通办法会影响系统的安全性并可能引发错误。这些变通方法来源于技术、任务、组织、患者或环境等问题，这些问题经常同时发生。变通方法的存在指出功能性问题和对系统缺乏信心。

一项试点研究发现，在引入条形码技术后，护士对药物管理过程不太满意。这项研究与之前显示护士对系统感到满意的研究不同。护士们最初对条形码感到满意并欣然应对技术改变，但随着越来越多问题的出现，他们对系统的抱怨也在增加。在某些情况下，条形码设备开始罢工。电池电量水平下降，设备不能及时更换。时间久了，患者的条形码腕带内容会逐渐消失，这需要护士打印新的来替换原件。在2010年的一项研究中，护士认为该系统对使用者并不友好，而且并不能够为药物管理决策提供所需的数据。2014年另一项使用条形码进行免疫管理的研究发现，数据质量有所提高，但许多护士觉得条形码的可读性不一致。使用特定技术成功扫描一个药瓶并不意味着能成功扫描其他的药瓶，护士不得不恢复手动输入数据。

护士没有更多的资源和支持来及时处理这些问题。人员配备比率的增加，使得护士需要负责更多患者，因此更缺少时间来报告药物扫描失败。周末上班药剂师较少，所以单位剂量的药物并不总能足量准备好。这时护士必须重新配制药物，计算适当的剂量并进行配置，这都需要更多时间。

一些护士通常忽视系统中的关键安全功能来表明他们并未完全接受该技术降低用药差错率的能力，或者该技术的功能非常繁琐，以至于发生了不可接受的护理交付障碍。关于护士对条形码药物管理系统满意度的研究是有限的且相互矛盾的，需要进一步的研究。从作者的个人经验和观察来看，该系统大多数时间都能有效地工作。当系统无法有效工作时时，护士会因时间紧张而烦恼，因此会推翻系统或使用其他变通方法。

【调查显示】

作者对一些护士进行了一次非正式的调查，了解他们是否认为自动配药系统和条形码有助于防止用药错误，或者更重要的是为了找出这些技术为何没有排除这些错误。来自宾夕法尼亚州七家医院的51名护士填写了关于自动配药系统和条形码技术的非正式问卷。同时佛罗里达州、弗吉尼亚州和田纳西州的一些护士也接受了调查。

每位护士都认为自动配药系统和条形码技术有安全性。23名护士认为自动配药系统已经排除了用药差错，而另外30名护士表示条形码技术已经做到了这一点。只有8名护士认为使用自动配药系统妨碍了他们的工作方式，6名护士认为条形码技术有阻碍性。说自动配药系统不安全有效的护士认为该系统延迟了药物配置，护士在药物与患者的个人资料匹配之前需等待药房批准。

当被问及他们本人是否涉及到用药差错时，12名护士回答说他们曾涉及因条形码技术错误而产生的用药差错。在接受调查的所有护士中，只有1名护士见证过因自动配药系统问题而死亡的病人。

调查还发现，变通方法非常普遍：所有护士都表示他们每班至少忽略一次警告。

【未来方向】

护士了解本文所强调的问题，并可以提供问题的解决方案。管理层需要听取他们的意见。以下是一些建议：

系统应用后需持续的技术支持。

配备一支可随时到场的支持团队人员来解决系统中存在的问题。

加强对计算机和手持扫描设备的维护，让护士不因技术问题本身有挫败感。

药剂师和护士配备要够，特别是在周末和节假日。人员短缺会让部分人走捷径，这就可能会导致用药差错。

发明不太需要更换的持久防水条形码手环。

确保药物上的条形码不被任何机构张贴标签。

联系制药公司解决药品条形码可读性问题，比如药瓶在经手拿或打湿时会被弄脏。

认真培训使用自动配药系统的药房技术人员，使正确的药物放入正确的口袋/抽屉/容器中。

继续与制药公司合作，改变相似的药品包装。两种药物不应具有相同或相似的包装。

最后，我们需要慢下来。要注意警告和警报。它们的存在都是有原因的。不仅要花时间来弄清楚原因，还要给药方打电话来解决问题，而不是把问题留给下一班人员。

在病护区域内施行药剂师单位负责制有助于解决问题并节省护士的时间。技术并不总是完美的。它只是与操作它的人一样有用。每位护士都需要成为解决方案的一部分，并引起对过程中问题的关注，这样我们才能最终消除用药差错。

【原文】

 https://journals.lww.com/nursing/Fulltext/2018/09000/Preventing_medication_errors_in_the_information.15.aspx

翻译：罗小娟 重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科

审校：赵庆华 肖明朝 重庆医科大学附属第一医院

打赏