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疫苗与科学 个人

疫苗 预防接种
2016微博十大影响力医疗大V。复旦大学公共卫生管理硕士。曾在上海市疾病预防控制中心从事疫苗接种管理工作15年,积累了丰富的疫苗接种安排及疫苗疑难问题解决经验。
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请珍藏:2019版儿童疫苗接种方案

2019-01-14
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疫苗与科学 个人

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2019值得收藏的疫苗接种方案。

我上一次发布类似方案,已经是2016年的事情了。

这3年来,中国疫苗领域发生了太多的好事坏事。对于疫苗来说,这是一个最好的时代,也是一个最坏的时代。面对时代大潮,我还是不忘初心,坚持为公众提供科学的、理性的、最有利于你和孩子健康的疫苗科普。

前不久,南方周末发了一篇对我的专访《“最懂疫苗的爸爸”:为了疫苗接种不再折腾》,道出了我的新年愿景:2019年,我希望疫苗接种能减少折腾,不折腾孩子,不折腾家长,不折腾接种医生,向着为儿童提供及时和全面保护的目标前进。

这次发布的儿童疫苗接种方案,就是对这个愿景毫不妥协的实践。

一、免责声明

本方案源于疫苗说明书、中国接种规范、WHO疫苗立场文件,方案仅将上述权威文件内容进行排列组合式呈现和解释,以便为公众提供最佳效果的疫苗接种方案选择。方案不应在任何方面理解为“发布接种疫苗的建议信息”。

二、近三年疫苗领域的进展

肺炎13价结合疫苗上市。2017年3月,肺炎13价结合疫苗取代肺炎7价结合疫苗(均为辉瑞公司的产品)批签发上市,距离最后一批7价结合疫苗上市(2014年1月)已经过去了34个月。在这个近3年的空白期内,内地儿童无法获得对肺炎球菌的免疫力,有私立医疗机构从境外获取13价结合疫苗供内地儿童接种,上演了一个疫苗版的《我不是药神》,实在唏嘘。

宫颈癌疫苗半年内全面上市。2018年1月,宫颈癌2价疫苗(史克公司)和4价疫苗(默沙东公司)批签发上市;2018年5月,9价疫苗(默沙东公司)出乎意料地因为总理的特批而火线上市。2价和4价疫苗在内地上市用了10年,9价疫苗却只用了8天,悲喜交加啊。

轮病5价疫苗上市。2018年8月,默沙东公司的进口轮病5价疫苗批签发上市。该疫苗的保护效果优于国产轮病疫苗,相关研究也更加充分。

流感4价疫苗上市。2018年9月,我国第1支流感4价疫苗批签发上市,来自华兰公司。相比之前的3价疫苗,4价疫苗可以提供更广泛的保护。

赴香港接种成为可选项。香港的疫苗供应基本与美国接轨,相对内地而言,可以为孩子和成人提供更全面的保护。2016年起,香港的私立接种机构在内地加大了宣传力度,同时也因为2016年的山东非法经营疫苗案和2018年的长春长生疫苗造假案挫伤了公众对于国产疫苗监管的信心,内地游客【赴港购物+疫苗接种】成了一种潮流。

一方面是新疫苗不断上市,一方面是疫苗领域大型负面事件频发,接种管理机构在接种安排上日趋保守。科学上完全可以执行的操作,实际却被婉拒或禁止,导致疫苗领域越来越折腾。

三、新旧接种方案比较

相比2016版方案,2019版有以下4个明显变化:

从单一版本变成4个版本,满足不同地区和家长的需求。

纳入全部新上市疫苗。

增加了接种途径提醒,明确选免费还是自费疫苗,给出疫苗费用清单。

提出折腾度判断指标:接种效率(N种疫苗/次)。

四、不折腾很重要

儿童疫苗接种方案2019版分为A、B、C、D四个版本,可以预防19种疾病(乙型肝炎、结核病、脊髓灰质炎、白喉、百日咳、破伤风、流感嗜血杆菌感染、肺炎球菌感染、轮状病毒腹泻、流行性脑脊髓膜炎、手足口病、流行性感冒、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、甲型肝炎、乙型脑炎、水痘、宫颈癌)。

4个版本区别如下:

2019A版:及时性好,内地接种,不折腾

2019B版:及时性欠佳,内地接种,折腾

2019C版:及时性差,内地接种,很折腾

2019D版:及时性好,赴港接种,很不折腾

陶医生特别看重接种方案是否折腾。

所谓折腾,就是科学上完全可以安排同时接种的疫苗,却故意错开时间接种,导致家长和孩子需要反复前往接种门诊,接种门诊的压力也很大。

经过这3年的新疫苗引进,中国内地的疫苗供应情况已经几乎与美国接轨,现在的主要问题是:面对众多疫苗种类和更多的疫苗剂次,如何安排接种才能实现最佳的保护效果。折腾本身毫无必要,不但会影响到疫苗保护的及时性,甚至导致某些疫苗无法安排而漏种。

折腾甚至还会带来意想不到的风险。比如2018年6月,岳阳市报导一个孩子被大人遗忘在车内因高温而不幸夭折,这个孩子就是去接种疫苗的。

可以想见,如果在接种方案上依据科学原则合理安排,就可以减少孩子外出后接种疫苗的次数,全国1亿多儿童,如果每人减少10次出门接种疫苗的机会,就会减少很多交通意外风险,同时也减少了孩子在医院交叉感染的风险。

陶医生坚决支持中国疫苗接种不折腾。那么如判断接种方案是不是折腾?

看接种效率。基于0~6岁预防17种疾病(未计流感)的疫苗,计算接种效率N(五联疫苗预防5种疾病,算5种疫苗,白百破和麻腮风疫苗都算3种疫苗)。

N=累计接种疫苗种数÷拜访接种门诊次数

根据N的数值大小,接种效率有4种情况:很不折腾(N≥4),不折腾(3≤N<4),折腾(2≤N<3),很折腾(N<2)。

现在,我们用这个接种效率指标来考察一下下图中加拿大BC省的接种方案。

BC省的接种方案中,行代表疫苗种类,一共是11种(预防11种疾病);列代表接种年龄,一共是6个年龄。

BC省的一个2月龄婴儿(第2列)需要同时接种4种疫苗,其中第1行是六联疫苗(白喉+百日咳+破伤风+乙肝+脊灰+流感嗜血杆菌),包含了6种疫苗成分,后3行分别是肺炎疫苗、轮病疫苗和流脑疫苗,一共是9种疫苗成分,N=9种疫苗/次。依次类推,合计拜访门诊6次,接种疫苗44种(没有统计倒数第2行的流感疫苗),N=7.3种疫苗/次。

请大家记住N=7.3这个数字,这就是中国努力的目标。这句话是对公众说的,是对接种医生说的,是对疾控中心专业人员说的,是对疫苗生产企业说的,还是对国家免疫规划咨询委员会说的。

五、儿童疫苗接种方案2019版

下面以图片方式展示2019A版、2019B版、2019C版和2019D版。每个版本的表格下方,都有重要的说明,这里不赘述了,只提一点:4个方案的接种效率分别是3.6、2.4、1.8和4.2,距离7.3还有很远的距离。

虽然都是预防19种疾病,但C版疫苗总价比前两版便宜了93元,因为少了1剂流脑AC结合疫苗。这种便宜不是好事,因为牺牲了保护的及时性。本来流脑AC结合疫苗应该3月龄就开始接种,需要接种3剂;C版太折腾,不得不6.5月龄开始接种,只需接种2剂。C版比前两版对流脑的保护推迟了3个月。

六、全局性注意事项

非常规疫苗或非儿童疫苗未纳入方案,包括:霍乱、戊肝、炭疽、钩体、出血热、狂犬病、黄热病。

不同疫苗的间隔要求:两种注射剂型活病毒疫苗可以同时接种,如不同时,建议间隔≥1个月。除这个限制以外,科学上无任何其他限制。

年龄的定义:按自然月/年计算,某儿童2012年1月31日出生,其年龄如下:0月龄:20120131~20120228;1月龄:20120301~20120330;0岁:20120131~20130130;1岁:20130131~20140130。

如有选择,建议首选预充注射器封装疫苗(更安全)。

七、各种疫苗注意事项

1. 乙肝疫苗

有自费和免费可选,免费即可,选自费也不算错。

如果选择自费疫苗,建议以下优先顺序:CHO细胞、汉逊酵母、普通酵母(或称啤酒酵母)。

2. 卡介苗

只有免费疫苗,不存在选择困难。

预防结核病效果差,但能预防感染后的2种严重并发症(结核性脑膜炎和全身播散性结核)。

淋巴结炎率>1/万,但仍应接种,免疫缺陷者禁忌。

3. 五联疫苗

相当于3种传统疫苗:白百破+脊灰+流感嗜血杆菌(Hib),可以避免折腾,提高保护的及时性。

如果五联疫苗缺货,建议用【四联(白百破+Hib)+脊灰】方案替代。如果从经济方面考虑,不选五联而改用【四联+脊灰】方案也可以接受。如果五联疫苗与3种传统疫苗混合接种,衔接方案请参考:http://t.cn/RC4wRCL

效果和安全性:与接种3种传统疫苗没有区别。

4. 肺炎13价疫苗

世界卫生组织最优先推荐接种的2种疫苗之一。

我个人不建议儿童接种肺炎23价(无论是否接种过13价)疫苗,但我不认为其他医生推荐23价疫苗就是错的。

13价疫苗是结合疫苗,对婴幼儿以及各年龄组人群的保护效果都很好;23价是多糖疫苗,只能从2岁起接种,且有明确证据表明:会抑制人体对肺炎球菌的免疫应答,虽然还没有观察到导致感染率提高或是感染后病情加重。

内地进口肺炎13价受限(15月龄封顶),可去香港国产肺炎13价预计明年上半年上市,可接种到5岁。

5. 流脑疫苗系列(AC结合、4价多糖、4价结合)

AC结合疫苗替代了免费的A群多糖疫苗,可以增强保护效果和保护面;4价多糖疫苗替代了免费的AC多糖疫苗,可以增加保护面。

AC结合最早3月龄起接种,AC-hib可最早2月龄起接种。

内地的自费流脑疫苗优于免费流脑疫苗,但都不如香港的4价结合疫苗。4价结合疫苗效果最好,保护面最广,有辉瑞的Nimenrix和巴斯德的Menactra,两者接种程序不同,但不认为效果和安全性上有差异。

Nimenrix有3种接种程序:2、4、12月龄各1剂,3、5、12月龄各接种1剂,≥12月龄只需接种1剂。

Menactra有2种接种程序:9、12月龄各接种1剂(即间隔3个月),≥24月龄只需接种1剂。

如果要去香港接种请联系【逸苗医疗诊所】,在微信里打开这个链接 http://t.cn/RemYJ5D 注册后预约,硬件和服务都很好,理念也很科学。

6. 轮病5价疫苗

国产为轮病单价疫苗,进口为轮病5价疫苗,后者效果更好,效果与安全性的数据更充分。

以前我曾经说过兼有国产和进口的疫苗,选国产即可,但是轮病疫苗例外,首选进口。

轮病单价疫苗接种4剂(每年1剂),费用为688元;轮病5价疫苗接种3剂(6~32周龄,间隔4~8周),费用为840元。

不必担心肠套叠风险(轮病单价疫苗未监测到),收益远大于风险。

7. 手足口疫苗

每年发病约200万,每8名儿童中1人染病,致死的重症病例很少。

EV71病毒和CA16病毒是常见病原体。疫苗只针对EV71病毒,可以预防1/3的手足口病和90%以上的重症。年龄越小,病情越重,应趁早接种,5岁后没必要接种。

3种国产疫苗,任选。

8. 含麻疹、腮腺炎、风疹成分的疫苗

最佳方案为2剂麻腮风疫苗,实际免费安排:1剂麻风+1剂麻腮风,少了1剂腮腺炎(保护力最弱)。

上海、北京、天津和山东均已免费安排第2剂麻腮风疫苗,建议任何只安排1剂麻腮风疫苗的地区,给孩子自费接种1剂腮腺炎疫苗(没有腮腺炎,可以接受麻腮风疫苗),建议安排在4岁。

如果内地无法接种到腮腺炎疫苗或麻腮风疫苗第2剂,可去香港接种麻腮风疫苗(香港没有腮腺炎疫苗)。

9. 乙脑疫苗

有自费和免费可选,必选免费的活疫苗,选自费的灭活疫苗就亏了。

香港也有乙脑活疫苗,效果和安全性与内地的活疫苗相当,但非常昂贵(均价1830元),性价比太低。

10. 水痘疫苗

关键是接种1剂水痘疫苗不够,但目前我国多数地区只安排接种1剂,导致水痘爆发时有发生。

常规的1剂,通常安排在12月龄。能接种第2剂的话,建议安排在4~6岁,最短可以间隔3个月。

上海、天津、无锡已免费安排2剂水痘疫苗,没必要选择自费的产品。

超过6岁的儿童,如果只接种了1剂,尽快去接种第2剂。

无明胶的水痘疫苗,过敏风险低。

11. 甲肝疫苗

有自费和免费可选,选免费即可,但选自费也不算错。

免费甲肝可能是活疫苗,也可能是灭活疫苗。

活疫苗接种1剂,灭活疫苗2剂(间隔6个月)。

12. 白破疫苗

6岁的白破疫苗名义上是白百破疫苗的加强,但缺了百日咳成分,火力差很多。

内地缺乏6岁加强用的白百破疫苗,所以不得不用白破疫苗替代。为了加强百日咳的预防效果,建议去香港接种四联疫苗(包括五联疫苗的四联成分)。

香港的四联疫苗和内地的不同,内地是白百破+hib,香港是白百破+脊灰。去香港接种四联疫苗,相当于多接种1剂脊灰疫苗,这个可以接受。

13. 宫颈癌疫苗

世界卫生组织强调:宫颈癌疫苗的主要目标人群是性活跃之前的9~14岁女孩,次要目标群体是≥15岁女性或男性。

内地批准对象:2价疫苗9~45岁女性,4价疫苗20~45岁女性,9价疫苗16~26岁女性。

香港可以给9岁以上男女性接种,没有年龄上限,45岁以上通常没有接种的必要。

价格比较:2价疫苗580元,4价疫苗798元,9价疫苗1298元。

交叉保护效果:2价≈7价,4价≈5价,9价=9价。

宫颈癌保护率效果:中度癌前病变:2价和4价均为98%;重度癌前病变:2价为93%,4价为43%;9价:暂无数据。

我建议:9~14岁女孩只需接种2剂2价疫苗(间隔6个月),性价比最高;15~26岁女性接种3剂,选择2价或9价疫苗;27~45岁女性接种3剂,首选2价,其次4价。

14. 流感疫苗

目前为止唯一需要每年接种的疫苗,覆盖人群最广:儿童、成人、老年人。

4价疫苗比3价疫苗多预防1个病毒型别,有实际意义,首选4价疫苗。

破除禁忌症误区:孕妇可以、也非常需要接种;鸡蛋过敏可以接种;抗生素敏感可以接种;接种当年度流感无需与去年间隔12个月。

通常每年9月份上市,建议全家男女老少一起接种,将其变成家庭年度健康活动。

流感疫苗存在新旧方案交替问题,尽量按新方案接种。

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本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn)
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