请珍藏：2019版儿童疫苗接种方案

我上一次发布类似方案，已经是2016年的事情了。

这3年来，中国疫苗领域发生了太多的好事坏事。对于疫苗来说，这是一个最好的时代，也是一个最坏的时代。面对时代大潮，我还是不忘初心，坚持为公众提供科学的、理性的、最有利于你和孩子健康的疫苗科普。

前不久，南方周末发了一篇对我的专访《“最懂疫苗的爸爸”：为了疫苗接种不再折腾》，道出了我的新年愿景：2019年，我希望疫苗接种能减少折腾，不折腾孩子，不折腾家长，不折腾接种医生，向着为儿童提供及时和全面保护的目标前进。

这次发布的儿童疫苗接种方案，就是对这个愿景毫不妥协的实践。

一、免责声明

本方案源于疫苗说明书、中国接种规范、WHO疫苗立场文件，方案仅将上述权威文件内容进行排列组合式呈现和解释，以便为公众提供最佳效果的疫苗接种方案选择。方案不应在任何方面理解为“发布接种疫苗的建议信息”。

二、近三年疫苗领域的进展

肺炎13价结合疫苗上市。2017年3月，肺炎13价结合疫苗取代肺炎7价结合疫苗（均为辉瑞公司的产品）批签发上市，距离最后一批7价结合疫苗上市（2014年1月）已经过去了34个月。在这个近3年的空白期内，内地儿童无法获得对肺炎球菌的免疫力，有私立医疗机构从境外获取13价结合疫苗供内地儿童接种，上演了一个疫苗版的《我不是药神》，实在唏嘘。

宫颈癌疫苗半年内全面上市。2018年1月，宫颈癌2价疫苗（史克公司）和4价疫苗（默沙东公司）批签发上市；2018年5月，9价疫苗（默沙东公司）出乎意料地因为总理的特批而火线上市。2价和4价疫苗在内地上市用了10年，9价疫苗却只用了8天，悲喜交加啊。

轮病5价疫苗上市。2018年8月，默沙东公司的进口轮病5价疫苗批签发上市。该疫苗的保护效果优于国产轮病疫苗，相关研究也更加充分。

流感4价疫苗上市。2018年9月，我国第1支流感4价疫苗批签发上市，来自华兰公司。相比之前的3价疫苗，4价疫苗可以提供更广泛的保护。

赴香港接种成为可选项。香港的疫苗供应基本与美国接轨，相对内地而言，可以为孩子和成人提供更全面的保护。2016年起，香港的私立接种机构在内地加大了宣传力度，同时也因为2016年的山东非法经营疫苗案和2018年的长春长生疫苗造假案挫伤了公众对于国产疫苗监管的信心，内地游客【赴港购物+疫苗接种】成了一种潮流。

一方面是新疫苗不断上市，一方面是疫苗领域大型负面事件频发，接种管理机构在接种安排上日趋保守。科学上完全可以执行的操作，实际却被婉拒或禁止，导致疫苗领域越来越折腾。

三、新旧接种方案比较

相比2016版方案，2019版有以下4个明显变化：

从单一版本变成4个版本，满足不同地区和家长的需求。

纳入全部新上市疫苗。

增加了接种途径提醒，明确选免费还是自费疫苗，给出疫苗费用清单。

提出折腾度判断指标：接种效率（N种疫苗/次）。

四、不折腾很重要

儿童疫苗接种方案2019版分为A、B、C、D四个版本，可以预防19种疾病（乙型肝炎、结核病、脊髓灰质炎、白喉、百日咳、破伤风、流感嗜血杆菌感染、肺炎球菌感染、轮状病毒腹泻、流行性脑脊髓膜炎、手足口病、流行性感冒、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、甲型肝炎、乙型脑炎、水痘、宫颈癌）。

4个版本区别如下：

2019A版：及时性好，内地接种，不折腾

2019B版：及时性欠佳，内地接种，折腾

2019C版：及时性差，内地接种，很折腾

2019D版：及时性好，赴港接种，很不折腾

陶医生特别看重接种方案是否折腾。

所谓折腾，就是科学上完全可以安排同时接种的疫苗，却故意错开时间接种，导致家长和孩子需要反复前往接种门诊，接种门诊的压力也很大。

经过这3年的新疫苗引进，中国内地的疫苗供应情况已经几乎与美国接轨，现在的主要问题是：面对众多疫苗种类和更多的疫苗剂次，如何安排接种才能实现最佳的保护效果。折腾本身毫无必要，不但会影响到疫苗保护的及时性，甚至导致某些疫苗无法安排而漏种。

折腾甚至还会带来意想不到的风险。比如2018年6月，岳阳市报导一个孩子被大人遗忘在车内因高温而不幸夭折，这个孩子就是去接种疫苗的。

可以想见，如果在接种方案上依据科学原则合理安排，就可以减少孩子外出后接种疫苗的次数，全国1亿多儿童，如果每人减少10次出门接种疫苗的机会，就会减少很多交通意外风险，同时也减少了孩子在医院交叉感染的风险。

陶医生坚决支持中国疫苗接种不折腾。那么如判断接种方案是不是折腾？

看接种效率。基于0～6岁预防17种疾病（未计流感）的疫苗，计算接种效率N（五联疫苗预防5种疾病，算5种疫苗，白百破和麻腮风疫苗都算3种疫苗）。

N=累计接种疫苗种数÷拜访接种门诊次数

根据N的数值大小，接种效率有4种情况：很不折腾（N≥4），不折腾（3≤N＜4），折腾（2≤N＜3），很折腾（N＜2）。

现在，我们用这个接种效率指标来考察一下下图中加拿大BC省的接种方案。

BC省的接种方案中，行代表疫苗种类，一共是11种（预防11种疾病）；列代表接种年龄，一共是6个年龄。

BC省的一个2月龄婴儿（第2列）需要同时接种4种疫苗，其中第1行是六联疫苗（白喉+百日咳+破伤风+乙肝+脊灰+流感嗜血杆菌），包含了6种疫苗成分，后3行分别是肺炎疫苗、轮病疫苗和流脑疫苗，一共是9种疫苗成分，N=9种疫苗/次。依次类推，合计拜访门诊6次，接种疫苗44种（没有统计倒数第2行的流感疫苗），N=7.3种疫苗/次。

请大家记住N=7.3这个数字，这就是中国努力的目标。这句话是对公众说的，是对接种医生说的，是对疾控中心专业人员说的，是对疫苗生产企业说的，还是对国家免疫规划咨询委员会说的。

五、儿童疫苗接种方案2019版

下面以图片方式展示2019A版、2019B版、2019C版和2019D版。每个版本的表格下方，都有重要的说明，这里不赘述了，只提一点：4个方案的接种效率分别是3.6、2.4、1.8和4.2，距离7.3还有很远的距离。

虽然都是预防19种疾病，但C版疫苗总价比前两版便宜了93元，因为少了1剂流脑AC结合疫苗。这种便宜不是好事，因为牺牲了保护的及时性。本来流脑AC结合疫苗应该3月龄就开始接种，需要接种3剂；C版太折腾，不得不6.5月龄开始接种，只需接种2剂。C版比前两版对流脑的保护推迟了3个月。

六、全局性注意事项

非常规疫苗或非儿童疫苗未纳入方案，包括：霍乱、戊肝、炭疽、钩体、出血热、狂犬病、黄热病。

不同疫苗的间隔要求：两种注射剂型活病毒疫苗可以同时接种，如不同时，建议间隔≥1个月。除这个限制以外，科学上无任何其他限制。

年龄的定义：按自然月/年计算，某儿童2012年1月31日出生，其年龄如下：0月龄：20120131～20120228；1月龄：20120301～20120330；0岁：20120131～20130130；1岁：20130131～20140130。

如有选择，建议首选预充注射器封装疫苗（更安全）。

七、各种疫苗注意事项

1. 乙肝疫苗

有自费和免费可选，免费即可，选自费也不算错。

如果选择自费疫苗，建议以下优先顺序：CHO细胞、汉逊酵母、普通酵母（或称啤酒酵母）。

2. 卡介苗

只有免费疫苗，不存在选择困难。

预防结核病效果差，但能预防感染后的2种严重并发症（结核性脑膜炎和全身播散性结核）。

淋巴结炎率＞1/万，但仍应接种，免疫缺陷者禁忌。

3. 五联疫苗

相当于3种传统疫苗：白百破+脊灰+流感嗜血杆菌（Hib）,可以避免折腾，提高保护的及时性。

如果五联疫苗缺货，建议用【四联（白百破+Hib）+脊灰】方案替代。如果从经济方面考虑，不选五联而改用【四联+脊灰】方案也可以接受。如果五联疫苗与3种传统疫苗混合接种，衔接方案请参考：http://t.cn/RC4wRCL

效果和安全性：与接种3种传统疫苗没有区别。

4. 肺炎13价疫苗

世界卫生组织最优先推荐接种的2种疫苗之一。

我个人不建议儿童接种肺炎23价（无论是否接种过13价）疫苗，但我不认为其他医生推荐23价疫苗就是错的。

13价疫苗是结合疫苗，对婴幼儿以及各年龄组人群的保护效果都很好；23价是多糖疫苗，只能从2岁起接种，且有明确证据表明：会抑制人体对肺炎球菌的免疫应答，虽然还没有观察到导致感染率提高或是感染后病情加重。

内地进口肺炎13价受限（15月龄封顶），可去香港国产肺炎13价预计明年上半年上市，可接种到5岁。

5. 流脑疫苗系列（AC结合、4价多糖、4价结合）

AC结合疫苗替代了免费的A群多糖疫苗，可以增强保护效果和保护面；4价多糖疫苗替代了免费的AC多糖疫苗，可以增加保护面。

AC结合最早3月龄起接种，AC-hib可最早2月龄起接种。

内地的自费流脑疫苗优于免费流脑疫苗，但都不如香港的4价结合疫苗。4价结合疫苗效果最好，保护面最广，有辉瑞的Nimenrix和巴斯德的Menactra，两者接种程序不同，但不认为效果和安全性上有差异。

Nimenrix有3种接种程序：2、4、12月龄各1剂，3、5、12月龄各接种1剂，≥12月龄只需接种1剂。

Menactra有2种接种程序：9、12月龄各接种1剂（即间隔3个月），≥24月龄只需接种1剂。

如果要去香港接种请联系【逸苗医疗诊所】，在微信里打开这个链接 http://t.cn/RemYJ5D 注册后预约，硬件和服务都很好，理念也很科学。

6. 轮病5价疫苗

国产为轮病单价疫苗，进口为轮病5价疫苗，后者效果更好，效果与安全性的数据更充分。

以前我曾经说过兼有国产和进口的疫苗，选国产即可，但是轮病疫苗例外，首选进口。

轮病单价疫苗接种4剂（每年1剂），费用为688元；轮病5价疫苗接种3剂（6～32周龄，间隔4～8周），费用为840元。

不必担心肠套叠风险（轮病单价疫苗未监测到），收益远大于风险。

7. 手足口疫苗

每年发病约200万，每8名儿童中1人染病，致死的重症病例很少。

EV71病毒和CA16病毒是常见病原体。疫苗只针对EV71病毒，可以预防1/3的手足口病和90%以上的重症。年龄越小，病情越重，应趁早接种，5岁后没必要接种。

3种国产疫苗，任选。

8. 含麻疹、腮腺炎、风疹成分的疫苗

最佳方案为2剂麻腮风疫苗，实际免费安排：1剂麻风+1剂麻腮风，少了1剂腮腺炎（保护力最弱）。

上海、北京、天津和山东均已免费安排第2剂麻腮风疫苗，建议任何只安排1剂麻腮风疫苗的地区，给孩子自费接种1剂腮腺炎疫苗（没有腮腺炎，可以接受麻腮风疫苗），建议安排在4岁。

如果内地无法接种到腮腺炎疫苗或麻腮风疫苗第2剂，可去香港接种麻腮风疫苗（香港没有腮腺炎疫苗）。

9. 乙脑疫苗

有自费和免费可选，必选免费的活疫苗，选自费的灭活疫苗就亏了。

香港也有乙脑活疫苗，效果和安全性与内地的活疫苗相当，但非常昂贵（均价1830元），性价比太低。

10. 水痘疫苗

关键是接种1剂水痘疫苗不够，但目前我国多数地区只安排接种1剂，导致水痘爆发时有发生。

常规的1剂，通常安排在12月龄。能接种第2剂的话，建议安排在4～6岁，最短可以间隔3个月。

上海、天津、无锡已免费安排2剂水痘疫苗，没必要选择自费的产品。

超过6岁的儿童，如果只接种了1剂，尽快去接种第2剂。

无明胶的水痘疫苗，过敏风险低。

11. 甲肝疫苗

有自费和免费可选，选免费即可，但选自费也不算错。

免费甲肝可能是活疫苗，也可能是灭活疫苗。

活疫苗接种1剂，灭活疫苗2剂（间隔6个月）。

12. 白破疫苗

6岁的白破疫苗名义上是白百破疫苗的加强，但缺了百日咳成分，火力差很多。

内地缺乏6岁加强用的白百破疫苗，所以不得不用白破疫苗替代。为了加强百日咳的预防效果，建议去香港接种四联疫苗（包括五联疫苗的四联成分）。

香港的四联疫苗和内地的不同，内地是白百破+hib，香港是白百破+脊灰。去香港接种四联疫苗，相当于多接种1剂脊灰疫苗，这个可以接受。

13. 宫颈癌疫苗

世界卫生组织强调：宫颈癌疫苗的主要目标人群是性活跃之前的9～14岁女孩，次要目标群体是≥15岁女性或男性。

内地批准对象：2价疫苗9～45岁女性，4价疫苗20～45岁女性，9价疫苗16～26岁女性。

香港可以给9岁以上男女性接种，没有年龄上限，45岁以上通常没有接种的必要。

价格比较：2价疫苗580元，4价疫苗798元，9价疫苗1298元。

交叉保护效果：2价≈7价，4价≈5价，9价=9价。

宫颈癌保护率效果：中度癌前病变：2价和4价均为98%；重度癌前病变：2价为93%，4价为43%；9价：暂无数据。

我建议：9～14岁女孩只需接种2剂2价疫苗（间隔6个月），性价比最高；15～26岁女性接种3剂，选择2价或9价疫苗；27～45岁女性接种3剂，首选2价，其次4价。

14. 流感疫苗

目前为止唯一需要每年接种的疫苗，覆盖人群最广：儿童、成人、老年人。

4价疫苗比3价疫苗多预防1个病毒型别，有实际意义，首选4价疫苗。

破除禁忌症误区：孕妇可以、也非常需要接种；鸡蛋过敏可以接种；抗生素敏感可以接种；接种当年度流感无需与去年间隔12个月。

通常每年9月份上市，建议全家男女老少一起接种，将其变成家庭年度健康活动。

流感疫苗存在新旧方案交替问题，尽量按新方案接种。